Брижит Тобес

ПРАВО НА ЗДОРОВЬЕ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА

К оглавлению

ГЛАВА v.
право на здоровье:
объем
и принципиальное содержание.

“Вам надлежит разгрызть кость и высосать оттуда мозговую субстанцию”.[1]

1. принципиальное содержание и пределы применения права на здоровье

Во второй главе были обсуждены положения международных соглашений, которые устанавливают право на здоровье. Третья глава продемонстрировала, каким образом это право воплощается в жизнь через существующие механизмы реализации экономических, социальных и культурных прав человека. Мы увидели помимо прочего, что существующие процедуры представления различными странами в ООН отчетных докладов не могут достаточно прояснить содержание и значение права на здоровье. Глава IV рассматривала вопрос о юридической силе права на здоровье. Хотя отдельные элементы этого права нашли свое применение в судебной практике, это само по себе не проясняет содержания рассматриваемого права.

Таким образом, остается необходимость прояснить на концептуальном уровне содержание и значение права на здоровье. Часть В данного исследования и пытается выяснить, из чего же складывается право на здоровье и какие обязательства оно накладывает на правительства государств. Эта часть основана на выводах, сделанных в предыдущих частях книги, и на концепциях, вытекающих из международного учения о правах человека. Основную роль в этом исследовании играют две концепции: объем и принципиальное содержание права на здоровье.

Объем права на здоровье состоит из тех элементов, которые содержатся в различных международных соглашениях, устанавливающих право на здоровье. Объем права на здоровье является, соответственно, и его “принципиальным содержанием”. Раздел 2 и будет посвящен элементам, составляющим в теории объем права на здоровье В разделе 3 предпринимается попытка более тщательно очертить объем права на здоровье с тем, чтобы понять, какие из ее элементов действительно являются частью этого права, а какие – нет. Оказывается, что некоторые элементы права на здоровье являются составными частями других прав человека. Можно сказать, что отдельные элементы других прав человека “проникают” в эту область, и наоборот: отдельные элементы права на здоровье присутствуют в объеме других прав человека. Другими словами, существует сфера взаимного наложения права на здоровье и других прав человека. Кроме того, в этом разделе предпринимается попытка показать, что некоторые из элементов, приписываемых праву на здоровье, на самом деле фактически выпадают из его объема. Наконец, в разделе 4 обсуждаются возможные конфликты между правом на здоровье и другими правами человека.

Учитывая тот факт, что некоторые элементы права на здоровье могут быть реализованны только постепенно, необходимо выяснить, какие элементы этого права должны быть реализованы вне зависимости от финансовых возможностей государства (этому посвящен раздел 5). Это и есть так называемое “принципиальное содержание” права на здоровье, без которого оно теряет значение. Другими словами, принципиальное содержание составляет сущность права на здоровье, образуя ядро его “объема”, что показано на следующей схеме:

Объем

Принципиальное

содержание

Сфера взаимного наложения

Наконец, в разделе 6 формулируется ряд основополагающих принципов реализации права на здоровье.
2. Сфера применения права на здоровье
2.1. Из чего складывается право на здоровье

Как уже говорилось выше, объем права на здоровье определяется как совокупность всех элементов этого права, содержащихся в различных международных соглашениях и договорах.[2] Для начала все эти элементы можно разделить на две категории: посвященные “охране здоровья” и “основным предпосылкам здоровья”.[3] Анализ элементов, содержащихся в различных положениях международных соглашений может быть сведен к следующей таблице:

Элемент

Соглашение, пакт или конвенция, содержащие его

Охрана здоровья

медицинская помощь

Все

профилактическая охрана здоровья

Все

первичная охрана здоровья

24(2)(b) КПР; 10(2)(a) Сальвадорского протокола

охрана здоровья детей

12(2)(a) МПЭСКП; 24 КПР; ВОЗ[4]

службы планирования семьи

12 КЛВФДОЖ; 24(2)(d) КПР

медицинская помощь в до- и послеродовой периоды

12 КЛВФДОЖ; 24(2)(d) КПР

охрана психического здоровья

12(1) МПЭСКП; 16 AfCH;[5] ВОЗ (в этих положениях упоминается “психическое здоровье”)

Основополагающие предпосылки здоровья

чистая питьевая вода

12(2)(b) МПЭСКП (как часть гигиены окружающей среды); 24(2)(e) КПР

удовлетворительные санитарные условия

12(2)(b) МПЭСКП (как часть гигиены окружающей среды), 24(2)(e) КПР XI AD

удовлетворительное питание

24(2)(c) КПР; 12(2) КЛВФДОЖ (во время беременности и периода кормления); XI AD

здоровая окружающая среда

12(2)(b) МПЭСКП; 24(1)(c) КПР и 11 Сальвадорского протокола

борьба с профессиональными заболеваниями

12(2)(b) МПЭСКП

профилактическая и консультационная информация

24(2)(e) КПР; 11(2) ЕСХ; 10(2)(b) Сальвадорского протокола; ВОЗ

упразднение вредных обычаев

24(3) КПР

Эти элементы обсуждаются в следующих разделах, причем акцент делается на те из них, которые содержатся в статьях 12 МПЭСКП, 12 КЛВФДОЖ и 24 КПР.
2.2. Медицинская помощь

Этот раздел будет посвящен анализу некоторых сложных аспектов концепции “охраны здоровья”, чтобы прояснить ее значение в контексте права на здоровье.

Охрана здоровья

На международном уровне не существует стандартного определения “охраны здоровья”. Обычно концепция “охраны здоровья” – понятие более широкое, чем медицинская (врачебная) помощь, то есть помощь, предоставляемая профессиональными врачами.[6] Медицинская помощь включает в себя так же пара-медицину (медицинские сестры, занимающиеся уходом на дому, и люди, оказывающие непрофессиональную врачебную помощь).[7] Понятие охраны здоровья шире понятия медицинской помощи, поскольку оно включает в себя профилактическую охрану здоровья.

ВОЗ кроме первичной охраны здоровья выделяет охрану здоровья второго и третьего уровня. Охрана здоровья – это помощь на частном уровне, которая включает в себя, среди прочего, помощь матерям и детям, предотвращение и контроль над локальными эндемическими заболеваниями, иммунизацию от основных инфекционных болезней, а так же необходимое лечение обыкновенных заболеваний и травм. Охрана здоровья второго уровня носит более специализированный характер и включает в себя, например, рентгеновскую диагностику, общую хирургию, уход за женщинами с тяжело протекающей беременностью или послеродовыми осложнениями. Охрана здоровья третьего уровня еще более специализирована и включает в себя, например, нейро- и кардиохирургию.[8]

Кроме того, ВОЗ проводит различие между укреплением здоровья,[9] защитой здоровья[10] и предотвращением заболеваний. В то время, как первичная профилактика ставит своей целью предотвратить возникновение болезни,[11] задачей вторичной профилактики является борьба с уже возникшим заболеванием: его развитие нужно замедлить или прекратить через как можно более раннее выявление и лечение, через сокращение частоты повторных вспышек заболевания и возникновения хронических патологий путем реабилитационных мер, коррекционной хирургии и обеспечение протезами.[12] Улучшение и защита здоровья, а так же предотвращение заболеваний частично выходят за рамки “охраны здоровья” и относятся, скорее, к “основополагающим предпосылкам здоровья”, так как в них содержатся такие элементы, как пропаганда здоровья, социальная поддержка, улучшение питания и санитарных условий.[13]

В подпункте 12(2)(d) МПЭСКП говорится о “предотвращении, лечении и контроле” за заболеваниями, что выходит далеко за рамки первичной охраны здоровья, равно как и за рамки профилактической медицины. Этого нельзя сказать о статье 12 КЛВФДОЖ, где практически не упомянуты “основополагающие предпосылки здоровья” и речь идет почти исключительно об охране здоровья.[14] Английская версия подпункта (2)(d) ст. 12 МПЭСКП несколько шире, чем французская и нидерландская версии. Если в английской версии говорится об обязательстве государства обеспечивать равный доступ к службам охраны здоровья, то в двух других речь идет просто об обеспечении медицинской помощью (“services mйdicaux” и “medische zorg”).[15] В соответствии со ст. 33(4) Венской конвенции по договорному праву, в случае подобных разночтений в первую очередь необходимо провести их текстуальный анализ, принимая во внимание “предмет и цель” договора.[16] По мнению Ван Бринка и Хендрикса, широкое по своей сути обязательство, содержащееся в первой фразе статьи 12(1) КЛВФДОЖ (ликвидация дискриминации в отношении женщин в области охраны здоровья), побуждает нас трактовать второй пункт этой статьи как говорящий обо всем объеме охраны здоровья, а не только о медицинской помощи.[17]

Во втором пункте статьи 12(1) КЛВФДОЖ ясно упомянуты службы по планированию семьи. О необходимости обеспечения доступа к этим службам подробнее говорится во втором пункте, который устанавливает, что женщины имеют право на “соответствующее обслуживание в период беременности, родов и послеродовой период, предоставление, когда это необходимо, бесплатных услуг, а так же соответствующее питание в период беременности и кормления”.

В статье 24(1) КПР говорится о доступе к службам охраны здоровья, которые описываются как “средства лечения болезней и восстановления здоровья”. Подпункт 2(b) упоминает “медицинскую помощь и охрану здоровья”.

Из всего вышесказанного можно заключить, что термин “охрана здоровья” в международных соглашениях, устанавливающих право на здоровье, относится ко всему спектру служб здравоохранения, включая службы по профилактике болезней, службы по планированию семьи и собственно врачебную помощь.

Общественные и частные службы охраны здоровья

В принципе, решение о том, будет ли в конкретной стране система охраны здоровья государственной или частной, должно принимать государство.[18] Ни одно международное соглашение не обязывает государство иметь разветвленную структуру общественных медицинских учреждений с целью обеспечения равного доступа людей к службам здравоохранения. На практике, системы здравоохранения в разных странах организуются по-разному. В некоторых сильно развита общественная система здравоохранения,[19] в других система здравоохранения в основном приватизирована.[20] Кроме того, в ряде стран эти две системы развиты приблизительно в равной степени, и лишь незначительно преобладает то государственный, то частный сектор.[21]

Некоторые исследователи данного вопроса полагают, что для обеспечения равного доступа к службам охраны здоровья принципиально существование специального министерства.[22] Подобное обязательство, как уже говорилось выше, не вытекает напрямую из международных соглашений, признающих право на здоровье (охрану здоровья). Тем не менее это право не позволяет государствам снимать с себя ответственность за охрану здоровья, заявляя, например, что раз охраной здоровья занимается частный сектор, то он и несет за нее всю ответственность. Как уже говорилось в главе III, члены Комитета МПЭСКП скептически относятся к приватизации медицинского сектора в некоторых странах. Они требуют у представителей государств отчет о том, существуют ли различия в качестве медицинских услуг в частном и государственном секторе, и о том, насколько доступны для населения эти два типа охраны здоровья.[23]

Бесплатная медицинская помощь

Ни в одной из всех рассматриваемых нами статей международных соглашений не говорится о том, что медицинская помощь должна быть бесплатной. Исключение составляет статья 12(2) КЛВФДОЖ, в соответствии с которой женщинам, в случае необходимости, должны бесплатно предоставляться медицинские услуги, связанные с беременностью.

В процессе разработки некоторых международных положений было высказано множество несогласий в связи с включением в них слов о бесплатной медицинской помощи. Так, были высказаны опасения, что такая установка породит у людей ложные иллюзии, создаст завышенные ожидания (которые не оправдаются), наконец, что бесплатное здравоохранение есть отказ уважать личность и ее ответственность.[24]

Некоторые статьи подразумевают, что медицинская помощь должна быть хотя бы доступной, а наиболее незащищенные категории населения должны получать государственную поддержку в этом отношении. В статье 12(1) МПЭСКП говорится о том, что должны быть созданы условия, обеспечивающие медицинскую помощь и уход всем, кто в ней нуждается, а это подразумевает финансовую помощь для тех, кто не может позволить себе оплатить необходимые медицинские услуги. Статья 10(2)(f) Сальвадорского протокола подчеркивает необходимость специальной защиты “тех, кто в силу своей бедности является наиболее уязвимым”. Из всего сказанного можно сделать вывод о том, что хотя в международных соглашениях не говорится о бесплатном здравоохранении, они требуют, чтобы службы по охране здоровья были доступными хотя бы в минимальной степени.

Схожим образом в Конституциях ряда стран записано право на экстренную медицинскую помощь.[25] Это означает, что практикующие врачи и медики должны оказывать экстренную медицинскую помощь независимо от того, может ли пациент оплатить их услуги.

Предотвращение болезней, их лечение и контроль за их распространением

Медицинская помощь и профилактическое здравоохранение включают в себя предотвращение, лечение и контроль за заболеваниями. В этой связи в подпункте 12(2)(c) МПЭСКП говорится об “эпидемических, эндемических, профессиональных и других заболеваниях”, так что спектр болезней, охватываемых этим перечнем можно назвать довольно широким.[26] В статьях 12 КЛВФДОЖ и 24 КПР конкретные заболевания не упоминаются, а в пункте (1) статьи 24 КПР говорится о “лечении заболеваний” в более общем смысле. В целом, если исходить из соглашений о праве на здоровье, остается неясным, какие болезни следует лечить в первую очередь. Приоритеты в этой области должны, судя по всему, зависеть от конкретной ситуации в стране и могут меняться с течением времени. В то время, как в развитых странах наибольшую озабоченность вызывают хронические болезни,[27] в развивающихся государствах самая большая опасность по прежнему исходит от инфекционных заболеваний.[28] Тем не менее, в наиболее развитых странах хронические заболевания постепенно становятся наиболее распространенной причиной смерти.[29] Таким образом, правительства должны адаптировать свое обязательство “предотвращать, лечить и осуществлять контроль за заболеваниями” к конкретной ситуации в стране.

Профессиональные заболевания

Профессиональными заболеваниями (в статье 12(2)(с) МПЭСКП) называются хронические заболевани (от рака до психических расстройств), вызванные нездоровыми условиями труда.[30] Данные, содержащиеся в “Отчете о здоровье в мире” поражают: каждый год около 200 тысяч человек погибают и около 120 миллионов получают травмы в результате профессиональных рисков. 10-30 процентов рабочей силы в развитых странах и 50-70 процентов в странах третьего мира подвержены тяжелым физическим перегрузкам и работе в неэргономичных условиях.[31] Меры по предотвращению и лечению таких заболеваний должны включать в себя медицинское вмешательство в форме требования подмены работника, периодических медицинских осмотров, увеличения безопасности на рабочем месте и предоставления рабочим информации о том риске, который связан с их профессиональной деятельностью.[32]

Первичная охрана здоровья

В статьях 24 КПР и 10 Сальвадорского протокола устанавливается право на первичную охрану здоровья (тем самым реализуется программа ВОЗ “Первичная охрана здоровья”).[33] Поводом для включения ссылки на первичную охрану здоровья в Конвенцию по правам ребенка была, как уже говорилось в главе II, ситуация в развивающихся странах.[34] Включение права на первичную охрану здоровья в эти два документа показывает, что они соответствуют тенденциям в области здравоохранения, появившимся уже после разработки пакта об экономических, социальных и культурных правах человека.[35] Это также означает, что программа ВОЗ “Первичная охрана здоровья” стала частью международных соглашений, содержащих жесткие обязательства стран-участниц.[36] В целом мы можем сделать вывод, что первичная охрана здоровья стала частью нынешней концепции международного права на здоровье.

Как было показано в главе II, термин “первичная охрана здоровья” включает в себя широкий спектр вопросов, порой выходящих за рамки исключительно медицинской помощи. Сюда входит нормальное питание, чистая вода, нормальная бытовая санитария и просвещение в области здоровья. Кроме того, первичная охрана здоровья частично затрагивает вопросы, связанные с “основополагающими предпосылками здоровья”, о которых речь пойдет ниже.[37]

Снижение уровней младенческой и детской смертности

Международные соглашения устанавливают как часть “охраны здоровья детей” обязательства по снижению младенческой и детской смертности.[38] В ст. 12 МПЭСКП дополнительно говорится о мертворожденных, так как в процессе разработки этой статьи было решено отделить данное понятие от младенческой смертности.[39] Впрочем, более современное положение в тексте КПР указывает только на младенческую и детскую смертность.[40]

Чаще всего в докладах различных стран приводятся данные об уровне младенческой смертности.[41] Как было показано в главе III, уровень этой смертости варьируется от 2,8 на тысячу в Бельгии до 60 на тысячу в Алжире.[42] В качестве одной из целей своей программы “Здоровье для всех” ВОЗ призвала страны снизить к 2000 году уровень младенческой смертности до 50 на 1000 новорожденных.[43] По оценкам этой организации, уровень смертности младенцев в 2000 году будет варьироваться от 85 в Африке до 19 в Европе.[44] Высокий уровень младенческой смертности – это проблема не только развивающихся стран и стран третьего мира. Подсчитано, например, что этот показатель в Вашингтоне выше, чем на Кубе, в Чили и Коста-Рике.[45]

Борьба с младенческой смертностью должна осуществляться не только посредством предоставления соответствующих услуг по охране здоровья. Как будет показано ниже, в данном вопросе важное значение имеет также доступ к чистой воде, санитарные условия и просвещение в области здоровья.[46]

Охрана психического здоровья

Статья 12 МПЭСКП упоминает “физическое и психическое здоровье”, так что службы по охране психического здоровья попадают под компетенцию этого международного пакта.[47] В то же время в статьях 12 КЛВФДОЖ и 24 КПР психическое здоровье не упоминается.

Как говорилось в главе III, в отчетах государств, представлявшихся Комитету МПЭСКП, так же не уделялось значительного внимания вопросам психического здоровья.[48] Трудно определить, что требует ст. 12 МПЭСКП, когда говорит о “психическом здоровье”. В Методических рекомендациях также говорится о “психическом здоровье” вообще, без конкретного упоминания каких-либо служб по его охране.

Судя по всему, особенно в беднейших странах приоритет отдается борьбе с младенческой и детской смертностью, а также с инфекционными заболеваниями. Как объясняет Ван Боурен, развивающиеся страны относятся к психическому здоровью как к “непозволительной роскоши”.[49] При этом она ссылается на статистику ВОЗ, в соответствии с которой в восточно-средиземноморском регионе один психиатр приходится в среднем на 12 миллионов человек.[50]

Одним из новых психических заболеваний недавно был признан пост-травматический стресс. Под этим словосочетанием подразумевается ущерб, наносимый психике человека в результате несчастных случаев, таких, как стихийные бедствия, войны, геноцид и “этнические чистки”. В мире все чаще и чаще осознают, что такие события, помимо физических травм, наносят серьезный ущерб психике человека, который нуждается в соответствующей помощи специалиста.[51]
2.3. Основополагающие предпосылки здоровья

Помимо элементов, относящихся к охране здоровья, частью изучаемого нами права являются так же некоторые основополагающие предпосылки здоровья. Некоторые из них упомянуты в международных соглашениях. Соответствующие статьи этих документов могут по разному определять, из чего состоят эти предпосылки, и некоторые из них подробнее других определяют, что такое основополагающие предпосылки здоровья.

Одним из терминов, который часто употребляется в отношении основополагающих предпосылок здоровья, является “гигиена окружающей среды”. Его можно встретить в статьях 12(2)(b) МПЭСКП, 24(2)(с) и (e) КПР.[52] В то время, как в статье 12 МПЭСКП упоминается “гигиена окружающей среды и гигиена труда в промышленности”, статья 24(2)(е) отсылает нас к “гигиене и санитарии среды обитания”, а в пункте 2(с) более конкретно – к “достаточно питательному продовольствию и чистой питьевой воде, принимая во внимание опасность и риск загрязнения окружающей среды”.

Точное значение термина “гигиена окружающей среды” в статье 12 МПЭСКП и его эквивалента в статье 24 КПР (“санитарное состояние окружающей среды”) остается непроясненным. В разных странах в разное время эти термины интерпретировались различно.[53] В процессе выработки статьи 12 МПЭСКП один из черновых вариантов давал такой перечень: “питание, жилище, санитария, отдых, экономические условия и условия труда, а также другие аспекты гигиены окружающей среды”.[54] Таким образом, в понятие “гигиена окружающей среды” вкладывался целый ряд факторов, важных для человеческого здоровья. Однако, этот проект статьи не был принят, так что в ее нынешнем варианте можно найти только слова о “гигиене окружающей среды и гигиене промышленного труда”.[55] Если предпочесть минималистскую интерпретацию, это может означать доступ к чистой питьевой воде, безопасную утилизацию отходов жизнедеятельности человека, сточных вод и отбросов. Тем не менее, в последние годы интерпретация этого термина заметно расширилась и стала включать в себя некоторые элементы окружающей среды, влияющие (или способные повлиять) на здоровье человека.[56] Сюда оказались включены угрозы для здоровья, исходящие от окружающей среды. Мы уже были свидетелями того, что в рамках обсуждения докладов Комитетом МПЭСКП рассматривались многочисленные проблемы такого характера.[57] Следовательно, мы можем заключить, что понятие “гигиены окружающей среды” или “санитарного состояния окружающей среды” включает в себя ряд условий, необходимых для поддержания здоровья, особенно доступ к чистой питьевой воде, удовлетворительную санитарию и здоровую окружающую среду.[58]

Система по обеспечению адекватных основополагающих предпосылок здоровья

В первой главе мы уже говорили о том, что правительства со времен ранних цивилизаций брали на себя ответственность по обеспечению людей чистой питьевой водой и необходимыми санитарными условиями.[ШТ1][59] Возможно, что необходимость государственной организации соответствующих служб осознается во всем мире даже больше, чем необходимость обеспечения доступа к службам охраны здоровья.[60]

Чистая питьевая вода и удовлетворительные санитарные условия

Доступ к чистой и безопасной питьевой воде понимается как часть “гигиены окружающей среды”, о которой говорится в статьях 12 МПЭСКП и 24 КПР. В подпункте (2)(а) ст. 24 КПР об этом говорится напрямую. Что касается удовлетворительных санитарных условий, то под ними, как правило, понимается наличие системы по утилизации продуктов жизнедеятельности человека. Соблюдение необходимых санитарных условий также является частью гигиены и санитарного состояния окружающей среды. Оба этих элемента являются и частью программы ВОЗ“Первичная охрана здоровья”, так что документы, в которых упоминается первичная охрана здоровья, речь может идти в том числе и о чистой питьей воде, и об удовлетворительной санитарии.[61]

В 1990 году около 1,3 миллиарда человек в странах третьего мира страдали от недостатка чистой питьевой воды, а еще около 2 миллиардов – от неудовлетворительных санитарных условий.[62] Грязная питьевая вода и неудовлетворительная санитария могут вести к росту инфекционных заболеваний, особенно среди детей и женщин. По некоторым подсчетам из 600 миллионов ежегодных случаев диареи четвертую часть можно было бы предотвратить в случае своевременного и достаточного обеспечения людей чистой питьевой водой и улучшения работы по утилизации отходов человеческой жизнедеятельности.[63] В странах, которые недавно вошли в число промышленно развитых, проблема заключается скорее в том, что загрязнение озер, рек и прибрежных вод химическими и биологическими отходами снижает количество водных ресурсов, доступных для использования в быту.[64]

Достаточное питание

Статья 12 МПЭСКП не упоминает необходимости достаточного питания, однако в ст. 11 пакта присутствует право на питание. При обсуждении докладов стран в комитете МПЭСКП здоровье и питание оказались сильно взаимосвязанными. В некоторых докладах по реализации статьи 11 упоминались и право на питание, и право на здоровье.[65]

В статье 12(2) КЛВФДОЖ говорится о необходимости соответствующего питания в период кормления, а в статье 24(2)(c) КПР устанавливается право на “достаточно питательное продовольствие”. Программа ВОЗ “Первичная охрана здоровья” также включает в себя необходимость достаточного питания.

Причиной плохого питания является как недостаточное количество продовольствия, так и его плохое качество.[66] Недоедание является причиной множества болезней во всем мире.[67] По оценкам ВОЗ более половины смертей среди детей в возрасте до пяти лет в развивающихся странах вызваны недоеданием.[68] Особой проблемой являются хронические заболевания, вызванные неправильными диетами и пищей плохого качества. Увеличение числа людей, страдающих ожирением, влечет за собой рост таких хронических заболеваний, как рак и болезни сердца.[69]

Здоровая окружающая среда

Понятию “здоровая внешняя среда” в статье 12(2)(b) МПЭСКП соответствует термин “гигиена окружающей среды”. Кроме того, в статье 24(2)(с) КПР говорится о “риске загрязнения окружающей среды”. Как было показано в главе III, широкий круг вопросов, связанных со здоровой экологической обстановкой, обсуждался и в ходе процедуры представления докладов Комитету МПЭСКП.[70] В связи с докладом ФРГ один из членов Комитета заметил, что Комитет заинтересован лишь в тех вопросах окружающих среды, которые ставят под угрозу здоровье человека.[71] Исходя из этого, можно предположить, что только эти аспекты могут являться частью международного права на здоровье.

Профессиональное здоровье

В предыдущем разделе было отмечено, что профилактика профессиональных заболеваний, их лечение и контроль за ними входят в понятие права на здоровье (в соответствии со статьей 12(2)(с) МПЭСКП. В дополнение к этому пункт (b) этой же статьи содержит слова о “гигиене труда в промышленности”. В главе II было показано, что этот термин, который вообще-то входит в состав понятия “гигиена окружающей среды”, был включен в статью 12 с целью привнесения в ее смысл дополнительной ясности.[72]

Улучшение гигиены труда в промышленности требует от государств принятия мер по снижению степени риска, связанного с производством. Такие меры могут включать, например, разработку указаний, которые позволили бы человеку следить за своим здоровьем на рабочем месте, а так же раннее выявление и необходимое лечение профессиональных заболеваний у разных групп рабочих.[73] В сумме “профессиональное здоровье” включает в себя профилактику, лечение и контроль за профессиональными заболеваниями наряду с отчасти совпадающими с ними мерами по улучшению гигиены труда в промышленности.

Информация о проблемах, связанных со здоровьем

В статье 24(2)(е) КПР говорится о том, что родители и дети должны быть осведомлены о здоровье и питании детей, преимуществах грудного вскармливания, о гигиене, санитарии среды обитания ребенка и о предупреждении несчастных случаев. Программа ВОЗ “Первичная охрана здоровья” подразумевает необходимость просвещения в области основных проблем здоровья, методов их профилактики и контроля за их возникновением.[74] Доступ к информации по вопросам, связанным со здоровьем, подразумевает просвещение по таким темам, как правильное питание; вред от курения, от употребления алкоголя и наркотиков; возможные нарушения здоровья, связанные с загрязнением окружающей среды; репродуктивное здоровье, включая информацию о болезнях, передаваемых половым путем и об использовании контрацептивов.[75]

Традиционная практика, отрицательно влияющая на здоровье

Этой проблеме уделяется место только в статье 24(3) КПР, где о необходимости запрещения традиций, отрицательно влияющих на здоровье, говорится в связи с клитороктомией у девушек и другими традициями, “вредными для здоровья детей”. Это единственный элемент права на здоровье, связанный с физической неприкосновенностью человека, о котором прямо говорится в международном соглашении. Проблема “вредных обычаев”, если о ней говорится применительно к детям, обычно считается проблемой из области охраны здоровья, а не аспектом физической неприкосновенности человека. Поэтому мы можем говорить, что в сферу права на здоровье проник элемент, имеющий непосредственную связь с гражданским правам на физическую неприкосновенность человека.[76]

Как было замечено при выработке статьи 24 КПР, столь широкий по своему охвату термин был принят для того, чтобы избежать конкретного упоминания клитороктомии и оставить возможность для борьбы с другими опасными для здоровья традициями.[77] Среди последних можно отметить традиции, связанные с рождением ребенка: ограничения в питании; неравный уход за девочками и мальчиками, выражающийся в предоставлении лучшего питания последним; принудительное кормление; заключение ранних браков; перекладывание на подростков всех тягот по воспитанию ребенка; подростковая беременность, а так же ритуальное порабощение девушек.[78]

В главе III говорилось о том, что и комитеты МПЭСКП и КЛВФДОЖ не раз сталкивались с проблемой “народной медицины”. Поэтому можно сделать вывод, что в право на здоровье в статьях 12 МПЭСКП и 24 КЛВФДОЖ следует включать и запрет на вредные обычаи.[79]
2.4. Выводы

Проведенный выше анализ элементов, содержащихся в различных статьях международных соглашений, посвященных праву на здоровье, не отвечает на все вопросы. Отношение некоторых элементов к праву на здоровье остается спорным. Так, ни у кого не вызывает сомнений, что проблема физической неприкосновенности человека связана со здоровьем, однако не до конца понятно, в какой степени она защищена правом на здоровье. Похожий вопрос встает и в связи с такими темами, как достаточное питание, образование, чистая окружающая среда и достойные жилищные условия. В дальнейших разделах этой главы будет предпринята попытка еще более четкого определения границ права на здоровье.

3. объем права на здоровье:
как разграничить смежные сферы
3.1. Право на здоровье как средоточие проблем, связанных со здоровьем

Существует тенденция к тому, чтобы как можно больше расширять сферу рассматриваемого нами права, включая в нее все проблемы, так или иначе связанные со здоровьем. В качестве примера можно привести физическую неприкосновенность человека, которая выражается в праве на свободу от пыток и защите от принудительного медицинского лечения и медицинских экспериментов. То же можно сказать и о социальных благах, таких, как достойные жилищные условия, питательное продовольствие и все виды мер по защите от негативного влияния окружающей среды. Все эти элементы без сомнения влияют на здоровье, а иногда становятся даже решающими для здоровья человека.

Несмотря на это влияние, автор данного исследования склонен предполагать, что далеко не все из этих элементов относятся к праву на здоровье. Во-первых, они не упоминаются в каких-либо международных соглашениях, содержащих право на здоровье. Ни в одном из них не говорится, например, о праве на защиту от пыток или праве на достойные жилищные условия.[80] Вторая причина для исключения этих элементов из объема права на здоровье состоит в том, что многие из них уже напрямую защищены другими правами человека, такими, как запрет на проведение пыток в статье 7 МПГПП и право на достойные жилищные условия в статье 11 МПЭСКП. В общем, можно согласиться с исследователем данной проблемы Джемером в том, что “право на здоровье тогда будет иметь смысл и особую сферу применения, когда и если мы отделим его от других социальных и экономических прав. Конечно, возможно и даже неизбежно взаимное наложение понятий. Условия, обеспечивающие здоровье, часто являются условиями свободы от таких, наносящих вред здоровью, явлений, как пытки; свобода совести тесно связана с психическим здоровьем. Но должен оставаться какой-то специфический аспект здоровья, который составляет отдельное от других право человека”.[81]

В этом разделе мы попытаемся обозначить предел, в рамках которого элементы, содержащиеся в других правах человека, попадают также под защиту права на здоровье. На то есть две созвучные причины. С одной стороны, необходимо идентифицировать явления, которые защищены и правом на здоровье, и другими правами человека. Надо составить своеобразную карту взаимоналожения различных прав человека. С другой стороны, следует определить, какие элементы не входят в право на здоровье, хотя и очень тесно с ним связаны.

Мы выделили четыре области такого “взаимоналожения”: “жизнь”, “физическая неприкосновенность”, “образование и информация”, “питание, жилье и работа”. Результат представлен на этой схеме:

жизнь физическая неприкосновенность

и неприкосновенность частной жизни

объем понятия

принципиальное

содержание

области взаимоналожения

образование и информация питание, жилище и работа

“Жизнь” и “физическая неприкосновенность и неприкосновенность частной жизни” относятся соответственно к гражданским и политическим правам на жизнь, на физическую неприкосновенность и на неприкосновенность частной жизни. “Образование и информация” относятся к экономическому и социальному праву на образование, а так же к гражданскому и политическому праву на информацию. Наконец, “питание, жилище и работа” относятся к экономическим и социальным правам на пищу, жилище и работу. Области взаимоналожения в этой схеме можно объяснить следующим образом.
3.2. Защита жизни и право на здоровье

Человеческая жизнь защищена правом на жизнь, которое записано во множестве различных международных соглашениях по (гражданским и политическим) правам человека.[82] Поскольку жизнь – важнейшая основополагающая ценность, право на жизнь обычно признается самым важным из всех прав человека.[83] Право на жизнь прежде всего включает в себя защиту от убийства (во всяком случае, убийства без суда).[84] Сфера применения этого права, однако, постепенно была расширена до такой степени, что включила в себя защиту от недоедания, эпидемий и атомной войны.[85]

Встает вопрос, чем схожи и чем различаются право на жизнь и право на здоровье. Кто-то считает, что право на жизнь в основном затрагивает вопросы, связанные с жизнью и смертью, в то время как право на здоровье в основном относится к ситуациям, связанным с возможностью выздоровления или укреплением здоровья. Так что если право на жизнь имеет дело с понятиями скорее абсолютными, то право на здоровье – с проблемами относительными, связанными с благополучием человека. Однако эти два права нельзя полностью отделить друг от друга, хотя бы потому, что право на здоровье может быть применено в такой ситуации, когда восстановление здоровья уже невозможно. Кроме того, абсолютное разграничение между этими правами человека мешает более практическому анализу сфер их применения.

Во многих ситуациях “жизнь” очень тесно связана со “здоровьем”. Если человека застрелили, то и его здоровью, очевидно, нанесли ущерб. Тем не менее, защита от немотивированного убийства не является частью права на здоровье. С другой стороны, право на жизнь включает в себя и такие аспекты, которые одновременно с этим входят в сферу применения права на здоровье. Так, целью обоих этих прав является предотвращение младенческой смертности. Право на здоровье и право на жизнь в определенной степени переплетаются, обеспечивая одинаковую защиту в одних и тех же ситуациях.[86]

Младенческая смертность и средняя продолжительность жизни

Пересечение двух прав человека происходит, прежде всего, в деле защиты от недоедания и эпидемий для снижения уровня младенческой смертности и увеличения средней продолжительности жизни.

В 1958 году Робинсон утверждал, что право на жизнь “не гарантирует человеку того, что он не умрет от голода, простуды или недостаточной медицинской помощи”.[87] С тех пор объем права на здоровье, судя по всему, заметно расширился. В своем Принципиальном комментарии № 6[16] КПЧ пришел к выводу, что для всех стран-участниц МПГПП было бы крайне желательным “принимать все возможные активные меры по снижению уровня смертности младенцев и увеличению средней продолжительности жизни, особенно посредством борьбы с недоеданием и эпидемиями”.[88] Как было показано в главе III, КПЧ время от времени рассматривает показатели младенческой и детской смертности в странах – участницах МПГПП.[89]

Одной из задач права на жизнь также является снижение младенческой смертности и увеличение средней продолжительности жизни. Так, о необходимости принятия государствами мер по снижению младенческой смертности говорится в статье 12(2)(a) МПЭСКП. Следовательно, можно констатировать, что между правом на жизнь и правом на здоровье существует определенная взаимосвязь в том, что касается обязательств по борьбе с эпидемиями, уменьшению младенческой смертности и увеличению средней продолжительности жизни.

Здоровая окружающая среда

Вторым элементом, который в определенной степени попадает под защиту обоих прав, является защита от загрязнения окружающей среды. Осознание того, что право на чистую окружающую среду является особым правом человека, можно проследить всего лишь в нескольких документах региональных правозащитных форумов.[90] Право на чистую окружающую среду как особое право еще не заняло своего окончательного места в международной системе прав человека. Может быть, поэтому проблему защиты человека от загрязнения окружающей среды часто пытаются решить, апеллируя к праву на жизнь и к праву на здоровье.

Несмотря на то, что право на эту защиту не установлено ни в самом тексте МПГПП, ни в двух “Принципиальных комментариях” по статье 6 этого Пакта,[91] некоторые исследователи не без основания полагают, что оно все-таки является частью права на жизнь.[92] В главе III говорилось, что КПЧ не раз обращался к экологическим проблемам в процессе рассмотрения докладов некоторых стран.[93]

Как уже говорилось в предыдущем разделе, некоторые статьи международных соглашений, устанавливающие право на здоровье, включают в себя обязательства стран по поддержанию окружающей среды в чистом состоянии. Так, в статье 12 МПЭСКП говорится о “гигиене окружающей среды”.[94] Право на здоровье так же сыграло свою роль в нескольких судебных делах, посвященных экологическим проблемам.[95] Как было сказано в разделе 2.3 этой главы, комитет МПЭСКП считает, что право на здоровье включает лишь те экологические проблемы, которые влияют (могут повлиять) на здоровье человека. Таким образом, эти проблемы и вопросы попадают в право на здоровье только тогда, когда здоровье человека находится под угрозой или уже подверглось негативному влиянию.[96]

Использование и испытания ядерного оружия

Очень своеобразно право на жизнь пересекается с правом на здоровье в сфере защиты окружающей среды в связи с использованием и испытаниями атомного оружия. Защиту от этих действий связали и с правом на жизнь, и с правом на здоровье.

В Принципиальном комментарии 6 [14] КПЧ сказано, что “разработка, испытания, производство, обладание и развертывания ядерного оружия являются одними из самых серьезных угроз человеческой жизни, с которыми приходится сталкиваться в наши дни”, так что государства “должны предпринимать срочные шаги (...) по избавлению мира от этой угрозы”.[97] Таким образом, КПЧ признал, что защита от ядерного оружия является частью права на жизнь. В этой связи представляют интерес две жалобы, представленные на рассмотрение КПЧ в частном порядке. В деле “Порт Хоуп против правительства Канады” истец настаивал на том, что хранение радиоактивных отходов в городе Порт Хоуп угрожает жизни нынешнего и будущих поколений его жителей.[98] В деле “Вайере Борде против правительства Франции” истцы заявляли, что намерения французского правительства провести серию испытательных ядерных взрывов в Южно-Тихоокеанском регионе угрожают их праву на жизнь и праву на защиту личной и семейной жизни от косвенного вмешательства.[99] Несмотря на то, что обе эти жалобы были отклонены по формальным причинам,[100] их можно расценивать как начало рассмотрения проблем, связанных с атомным оружием и отходами радиоактивного производства в контексте процедуры рассмотрения жалоб частных лиц в адрес КПЧ.

Одновременно с этим появились утверждения, что использование ядерного оружия нарушает право на здоровье, поскольку оно может пагубно повлиять на организм человека. В главе IV мы уже упоминали запрос о предоставлении совещательного мнения, который был направлен ВОЗ в адрес МС ООН в связи с правомерностью использования ядерного оружия. Этот запрос был помимо прочего основан на праве на здоровье, записанном в уставе ВОЗ.[101]
3.3. Физическая неприкосновенность и право на здоровье

Все, что связано с физической неприкосновенностью человека как правило попадает под защиту гражданского права на защиту от пыток, жестокого, бесчеловечного и унизительного обращения.[102] Вопрос о том, попадает ли защита физической неприкосновенности человека в сферу применения права на здоровье, и если попадает, то в какой степени, важен и сложен. Например, в Конституции Италии право на здоровье, понимается как право на доступ к службам медицинской помощи и одновременно как право на защиту человеческой неприкосновенности.[103] С точки зрения автора этой книги, однако, право на здоровье вовсе не обязательно должно включать в себя полный спектр вопросов, связанных с физической неприкосновенностью, например, защиту от пыток или запрещение медицинского экспериментов на человеке. Это может размыть специфическое содержание и значение права на здоровье и, следовательно, и других прав, например, если говорить, in casu, о запрещении пыток. В то же время существуют элементы, относящиеся к понятию человеческой неприкосновенности и одновременно попадающие под защиту права на здоровье, относящиеся к его объему. Основываясь на уже сделанном в этой книге анализе можно выделить следующие из них.

Пытки, бесчеловечное и унижающее достоинство обращение

Несмотря на то, что использование пыток, жестокое, бесчеловечное и унижающее достоинство обращение, каким является причинение боли, оставление без пищи или питья, тесно связаны с правом на здоровье, все эти действия не следует рассматривать как его нарушение. Запрет на эти действия отсутствует в международных статьях о праве на здоровье, однако установлен статьей 7 МПГПП и многими другими международными соглашениями по правам человека. Но можно представить себе конкретные ситуации, когда применение права на здоровье может обеспечить человеку дополнительную защиту.

Первая из таких ситуаций – лишение заключенных медицинского ухода как способ наказания или дурного обращения. В некоторых тюрьмах таким образом не только наказывают заключенных, но и пытаются добиться от них нужной информации. С лишением медицинского ухода вполне сравнимы и такие действия, как избиение, изнасилование и лишение пищи и питья. Как уже говорилось в главе IV, Страсбургский суд по правам человека и КПЧ приравняли лишение медицинского ухода и другие подобные действия к бесчеловечному обращению в понимании статей 3 ЕКПЧ и 7 МПГПП соответственно.[104] Аналогичным образом право на здоровье включает в себя обязательство властей следить за тем, чтобы заключенным предоставлялась необходимая медицинская помощь. В главе III мы уже отмечали, что Комитет МПЭСКП всегда настаивал на том, чтобы заключенные в качестве одной из самых незащищенных групп общества получали необходимую им медицинскую помощь в достаточном объеме.[105]

Право на здоровье может так же обеспечить дополнительную защиту, когда речь идет о неудовлетворительных санитарных условиях в тюрьмах. Это прежде всего означает отсутствие туалетов, канализации и наличие насекомых-паразитов. Различные правозащитные организации неоднократно квалифицировали несоблюдение правил гигиены тюремным начальством как жестокое и бесчеловечное обращение с заключенными.[106] Некоторые статьи, устанавливающие право на здоровье, также содержат в себе упоминание о гигиене, праве на чистую питьевую воду и удовлетворительные санитарные условия.[107] Если основываться на праве на здоровье, то заключенные, как и любые другие группы общества, имеют право на обитание в удовлетворительных санитарных условиях. Можно сказать, что в этом отношении данное право обеспечивает защиту, схожую с той, которая гарантируется запрещением бесчеловечного и унизительного обращения.

Еще одна ситуация, когда право на здоровье тесно связано с запретом бесчеловечного и жестокого обращения, образуется, когда само содержание под стражей оказывает негативное воздействие на здоровье человека. В ряде случаев власти обвинялись в нарушении запрета на бесчеловечное обращение из-за негативного влияния на здоровье заключения как такового.[108] Так, в деле “Патане против правительства Италии”, рассматривавшегося Европейской Комиссией по правам человека, истица настаивала на том, что помещение ее под стражу в состоянии тяжелой депрессии, нарушило статью 3 ЕКПЧ. Комиссия рекомендовала правительству Италии безотлагательно принять все меры, необходимые для выздоровления истицы.[109] Можно вспомнить и похожее решение одного из голландских судов, где было сказано, что уголовное наказание при определенных обстоятельствах может быть приравнено к бесчеловечному обращению в понимании ст. 3 ЕКПЧ .[110] Аналогичным образом, некоторые из статей международных пактов, посвященные здоровью, упоминают “психическое здоровье”.[111] Так, в статье 12 МПЭСКП говорится о “наивысшем достижимом уровне физического и психического здоровья”. Проблемы, связанные с психическим здоровьем, нечасто становились предметом обсуждения при обсуждении отчетов отдельных стран. Насколько известно автору данной книги, негативные эффекты содержания под стражей для психики человека ни разу не затрагивались в контексте права на здоровье органами, следящими за реализацией различных международных соглашений. Тем не менее, если право на “психическое здоровье” является частью права на здоровье, то заключенные должны получать необходимую им психиатрическую медицинскую помощь в период содержания под стражей. Кроме того, в определенных обстоятельствах, право на здоровье может включать в себя право на защиту от серьезных повреждений психики, вызванных самим фактом содержания под стражей.

Медицинское и научное экспериментирование

В качестве отклика на зверства, происходившие в нацистских концентрационных лагерях, статья 7 МПГПП внятно запрещает проведение любых научных и медицинских экспериментов на человеке без его свободного согласия.[112] Новак объясняет, что термин “эксперимент” не касается нормального медицинского лечения, необходимого для здоровья пациента. Кроме того, в данном случае имеются в виду только те эксперименты, которые представляют из себя жестокое, бесчеловечное или унижающее достоинство человека обращение.[113]

Встает вопрос, насколько право на здоровье распространяет подобное ограничение на медицинские или научные эксперименты, производимые без свободного согласия человека. Такие эксперименты часто сказываются на здоровье человека, так что было бы логичным считать свободу от нежелательных экспериментов частью права на здоровье. Тем не менее, в международных соглашениях, обуславливающих это право, на эту тему ничего не говорится. В главе II упоминалось, что в процессе разработки статьи 12 МПЭСКП поднимался вопрос о включении в нее соответствующего пункта. Это предложение было отвергнуто помимо прочего потому что запрет на проведение экспериментов явился бы вмешательством в отношения врача и пациента, не дав адекватного решения сложнейшей проблеме медицинского лечения.[114] Схожие аргументы приводились и в процессе разработки статьи 24 КПР, где предложение включить пункт о медицинском экспериментировании было отвергнуто, среди прочего, по той причине, что оно имеет слишком большой риск быть неправильно интерпретированным.[115] Эта проблема также не обсуждалась в контексте международных процедур представления докладов о реализации права на здоровье.[116] На основании всего этого можно сделать вывод о том, что находясь в сфере медицинской помощи и неся в себе риск негативного влияния на здоровье человека, медицинское экспериментирование и защита от него все-таки не попадают в сферу применения рассматриваемого нами права.

Вредные обычаи

Как уже говорилось выше, запрет на вредные традиции присутствует в статьях 12 МПЭСКП, 12 КЛВФДОЖ и 24 КПР. Обычно этот вопрос считают частью проблемы здоровья, особенно, если речь идет о детях. Об этом прямо говорит статья 24 КПР, комитеты МПЭСКП и КЛВФДОЖ не раз упоминали детей в рамках процедуры представления докладов.

В то же время, запрещение таких обычаев может рассматриваться как часть права на физическую неприкосновенность, особенно если речь идет о женщинах. Запрет женского обрезания тесно связан с телесной неприкосновенностью женщины и правом женщины распоряжаться своим телом. Поэтому подобные обычаи могут быть приравнены к жестокому, бесчеловечному и унижающему человеческое достоинство обращению, которое запрещается в статье 7 МПГПП.[117]

Аборты

Проблема абортов в правозащитном контексте очень противоречива.[118] С одной стороны, встает вопрос о том, в какой степени еще не родившийся ребенок обладает правом на жизнь.[119] С другой стороны, необходимо понять, вправе ли мать сама распоряжаться своим телом и обладает ли она вытекающим отсюда правом на физическую неприкосновенность и на личную жизнь.[120] Как следствие такой неопределенности, очень сложно уравновесить права еще не родившегося ребенка и матери, сделать выбор между ними. Не вдаваясь в детали, заметим лишь, что для нашего исследования важна наличие определенной связи между правом матери на физическую неприкосновенность и (или) неприкосновенность личной жизни и ее правом на здоровье. Можно представить себе несколько ситуаций, когда это право будет преимущественно на защите физической неприкосновенности и личной жизни матери, а не на стороне гипотетического права еще не родившегося ребенка на жизнь.[121]

Прежде всего, если здоровье беременной женщины находится под угрозой, то она имеет право на соответствующую медицинскую помощь, включая, возможно, и аборт. Во-вторых, право на медицинскую помощь как таковое включает в себя право на услуги здравоохранения, включая и право на доступ к средствам, необходимым для проведения аборта. Второй тезис шире первого, и, конечно, вряд ли “право на аборт” будет на международном уровне признано частью права на здоровье. Как уже говорилось в главе III, различные органы по надзору за соблюдением международных соглашений по правам человека крайне неохотно посвящают свое время вопросу о статусе абортов в международном праве.[122] Они явно не стремятся навязывать тем или иным странам запрет на аборты. В то же время, эти же органы довольно часто рассматривают обстоятельства, при которых происходят аборты.[123]

Соответственно, можно сделать вывод, что право на здоровье обязывает государства только следить за тем, чтобы аборты производились в условиях, безопасных для здоровья женщины. Как этого достичь, оставляется на усмотрение конкретных стран.
3.4. Образование, информация и право на здоровье

Среднее школьное образование защищено экономическим и социальным правом на образование, которое присутствует в нескольких международных соглашениях по правам человека.[124] Между уровнем образования и здоровьем людей существует тесная взаимосвязь. Ряд исследований в этой области показал, что существует громадная разница между тем, как используют информацию о репродуктивном здоровье необразованные женщины и женщины со средним образованием.[125] В некоторых международных документах право на здоровье обязывает правительственные органы предоставлять населению информацию в области здравоохранения.[126] Таким образом, право на здоровье оказывается взаимосвязанным с правом на образование, поскольку речь идет об образовании в вопросах, связанных со здоровьем.[127]

В то же время, гражданское и политическое право на самовыражение включает в себя право на получение и распространение информации.[128] Последнее право все чаще интерпретируется как позитивное обязательство государства обеспечивать людей необходимой информацией.[129] Связь между правом на здоровье и правом на информацию выходит на первый план, когда речь заходит об информации в области здравоохранения. Право на здоровье охватывает собой более общее обязательство информировать обществах о проблемах, связанных со здоровьем, от вреда курения до вопросов репродуктивного здоровья.[130]

Более сложным вопросом в данной связи является то, в какой степени право на здоровье вторгается в отношения пациента с врачом, существует ли долг врача информировать пациента и если да, то что включает в себя этот долг. Имеет ли пациент право получать всю необходимую ему информацию от своего врача на основании права на здоровье (которое включает в себя и право на информацию, связанную со здоровьем)?[131] Утвердительный ответ на этот вопрос означал бы, что право на здоровье обладает “горизонтальным” действием (drittwirkung).[132] Формулировки права на здоровье в международных соглашениях не имеют в виду регулировать этот аспект взаимоотношений пациента и врача. Международные соглашения говорят об обязанностях государства, связанных с правом на здоровье, поэтому вопрос о том, в какой степени эти нормы применимы к практикующим врачам, остается открытым.[133]
3.5. Питание, жилище, труд

Многие исследователи сходятся на том, что бедность наносит ущерб здоровью больше многих других факторов. Достойные условия жизни, включая удовлетворительное питание, жилищные условия и возможность трудоустройства, являются основополагающими предпосылками для улучшения здоровья людей. Как говорилось в разделе 2.3, некоторые из этих предпосылок положительно защищены правом на здоровье. В сферу применения права на здоровье входят доступ к чистой питьевой воде, удовлетворительные санитарные условия, наличие достаточно сытной еды, предотвращение профессиональных заболеваний и поддержание здоровой окружающей среды.[134]

Некоторые из этих элементов входят и в другие экономические, социальные и культурные права человека. Особо стоит сказать о праве на пищу и праве на труд. Кроме того, право на здоровье тесно связано и с правом на жилище, хотя последнее и затрагивает вопросы несколько иного характера.

Пища

Как уже говорилось выше, право на достаточное питание записано в статьях 24(2)(с) КПР и 12(2) КЛВФДОЖ, так что оно является частью “женской” и “детской” конвенций.[135] Несмотря на то, что это право не упомянуто в статье 12 МПЭСКП, вопросы, связанные с неправильным питанием или недоеданием, часто поднимались в рамках процедуры представления государствами своих докладов о реализации этого пакта. Можно сделать вывод, что обеспечение доступа к продовольствию достаточной питательности входит в сферу применения права на здоровье.

В дополнение к этому, право на достаточное питание (свободу от голода) установлено статьей 11 МПЭСКП как часть права на “достойный уровень жизни”. В ряде правозащитных публикаций оно также не раз истолковывалось как отдельное право человека.[136]

Таким образом, следует признать, что в дополнение к отдельно существующему праву человека на пищу право на здоровье включает в себя право на доступ к достаточному количеству продовольствия. Это означает, что для права на здоровье важно не столько сама по себе доступность продовольствия, сколько качество пищи и влияние на здоровье отравленной или недоброкачественной еды.

Жилище

Ряд исследований показал, что скверные жилищные условия могут серьезно повредить здоровью. Всемирный банк, к примеру, выяснил, что скученность связана с ростом инфекций, передаваемых по воздуху. Тот же источник сообщает, что во многих городах от 30 до 60 процентов населения живут в тесноте, в старых и разрушающихся домах и районах.[137] Среди других проблем в этой области – плохое состояние зданий, не защищающих от жары, холода, шума и т.п., загрязнение воздуха в жилище, нездоровые условия проживания, связанные с отсутствием в домах дренажных систем.[138]

Право на жилище, как и право на достаточное питание, получило независимый статус в соответствии со ст. 11 МПЭСКП.[139] Несмотря на всю важность хороших жилищных условий для здоровья человека, включать этот вопрос в сферу применения права на здоровье было бы чрезмерно. Скорее, достаточно признать, что эти два права очень тесно связаны.

Труд

Статья 12 МПЭСКП охватывает два аспекта права на труд: обязательство государства улучшать гигиену труда в промышленности и бороться с профессиональными заболеваниями (соответственно подпункты 12(2)(b) и (с)). В статье 7(b) МПЭСКП устанавливается право на безопасные и справедливые условия работы, что можно интерпретировать как включение в право на труд профессиональной гигиены и защиты от профессиональных заболеваний. В этом отношении статьи 12(2)(с) и 7(b) МПЭСКП тесно взаимосвязаны.

3.6. Выводы: исключение или включение элементов в сферу применения права на здоровье

На основе сделанного нами анализа можно выделить следующие элементы права на здоровье, которые которые входят одновременно в сферу действия других прав человека:

Медицинская помощь

· меры по снижению уровня младенческой смертности и увеличению средней продолжительности жизни;

· доступ к медицинскому лечению в тюрьмах;

· предотвращение профессиональных заболеваний, их лечение и контроль.

Основополагающие предпосылки здоровья

· здоровая окружающая среда;

· более конкретно: запрещение использования или испытаний ядерного оружия;

· наличие в тюрьмах удовлетворительных санитарных условий и средств поддержания гигиены;

· доступ к продовольствию достаточной питательности;

· доступ к информации, связанной со здоровьем;

· обеспечение гигиены труда в промышленности, лечение и контроль за профессиональными заболеваниями;

· защита психического здоровья от пребывания в тюрьме;

· меры по борьбе вредными обычаями;

· меры по предотвращению абортов, совершаемых в опасных для здоровья женщины условиях.

Напротив, следующие элементы, по мнению автора, не должны включаться в сферу применения права на здоровье:

· защита от произвольного убийства;

· защита от загрязнения окружающей среды, не представляющего опасности для здоровья человека;

· запрещение пыток;

· запрещение бесчеловечного и унижающего человеческое достоинство обращения, если речь не идет о лишении медицинского лечения или плохих санитарных условиях в тюрьмах;

· защита от медицинского и научного экспериментирования;

· школьное образование;

· право на информацию в системе отношений “пациент–врач”;

· удовлетворительные жилищные условия;

· удовлетворительные условия труда, когда это не касается гигиены труда и предотвращения, лечения и контроля за профессиональными заболеваниями.
4. Возможные конфликты между правом на здоровье и другими правами человека

В предыдущем разделе мы задались вопросом о том, в какой степени право на здоровье охватывает вопросы, покрываемые так же другими правами человека, насколько различные права совпадают друг с другом. В этом разделе в нашу задачу входит ответить на вопрос противоположного характера: насколько право на здоровье может конфликтовать с другими правами человека, вступая с ними в противоречие.

Конфликты с гражданскими и политическими правами человека

Вначале мы рассмотрим вероятность конфликта права на здоровье с гражданскими и политическими правами.[140]

Конфликт такого рода возможен, когда человек истолковывает свое право на здоровье таким образом, что для защиты здоровья необходимо нарушить право другого человека на защиту своей неприкосновенности или личной жизни. В качестве примера можно представить себе ситуацию, когда человек ссылается на право на здоровье, чтобы заставить другого пройти тест на ВИЧ (по причине риска заражения, которому подвергается первый). Такое действие неизбежно затронет право другого человека на физическую неприкосновенность и (или) неприкосновенность личной жизни. Таким образом, эти права (право на здоровье и право гражданина на неприкосновенность) влияют на “горизонтальные” отношения между людьми.[141] Чтобы проиллюстрировать этот случай, стоит обратиться к решению Верховного суда Нидерландов от 1993 года. Истица, в роли которой выступала жертва изнасилования, требовала, чтобы насильник прошел тест на наличие у него в крови ВИЧ, чтобы выяснить, насколько опасно ее положение. Адвокат ссылался на статью 11 Конституции Голландии (право на физическую неприкосновенность), в то время как истица основывала свою жалобу на том, что в отношении нее было совершено незаконное действие, все последствия которого определяются статьей 1401 (бывшей) Гражданского кодекса. Верховный суд постановил, что в данном случае статья 11 Конституции может быть ограничена на основании гражданского кодекса, таким образом принудив подсудимого пройти тест на наличие ВИЧ.[142] Несмотря на то, что в данном случае иск жертвы изнасилования не был основан на праве на здоровье, вполне можно предположить, что это право обеспечило бы в схожей ситуации такую же защиту. Для этого, как мы уже говорили, право на здоровье должно обладать “горизонтальным”, непосредственным эффектом в межличностных отношениях, которые в данном случае устанавливаются между насильником и истицей. В разделе 3.4 отмечалось, что такое “горизонтальное” влияние за правом на здоровье обычно не признается.[143] В приведенном случае апелляция к праву на здоровье была затруднена тем, что это право изначально разрабатывалось для защиты людей от неправильных действий государства, а не от действий других лиц.

Кроме того, конфликт возможен, когда право на здоровье интерпретируется в более общем смысле, то есть как право, которым обладает все общество, или как право (обязательство) поддерживать здоровье общества даже вопреки правам личности на частную жизнь и неприкосновенность. В такой ситуации к праву на здоровье, очевидно, будет апеллировать государство. Так, человек может быть принужден к тому, чтобы пройти вакцинацию от полиомиелита, не только ради его собственного блага, а для защиты всего населения от распространения этого заболевания. Таким образом, право на здоровье будет использовано для защиты общества от распространения полиомиелита. Можно представить себе и конфликт между правом на здоровье и вторым параграфом ст. 7 МПГПП, которая запрещает подвергать кого-либо медицинским или научным опытам без свободного волеизъявления человека. Государство может заявить, что такие опыты проводятся на благо общественного здоровья, так что запрет опытов будет нарушит право на здоровье. Еще один пример касается мер по защите общества от СПИДа, таких как обязательные тесты на ВИЧ, карантин, увольнение инфицированных ВИЧ с работы, исключение их из школ и запрет на поступление в эти школы. В главе IV были проанализированы два итальянских дела, когда государство использовало право на здоровье, провозглашенное итальянской конституцией, для защиты заключенных и всего общества в целом от угрозы распространения СПИДа.[144] Право на здоровье в Конституции Италии было противопоставлено праву общества на защиту от рецидивов преступления (в первом деле) и с правом на личную жизнь частного лица, зараженного ВИЧ (во втором деле). В обоих случаях Конституционный суд Италии признал главенство права на здоровье. В главе IV были также упомянуты нидерландское “дело о метадоне” и “дело Бенкизера”. В первом случае государство апеллировало к праву на здоровье для защиты пациентов от их врача, который выписывал им метадон, а во втором случае – для защиты общества от неправильной утилизации опасных отходов.[145] Совершенно очевидно, что привлекать право на здоровье для защиты общественного здоровья нужно с большой осторожностью. Эти меры могут привести к нарушению права отдельных людей на неприкосновенность личной жизни и физическую неприкосновенность (или к нарушению каких-либо других прав человека). Право на здоровье является скорее частным, нежели общественным. Оно должно скорее обеспечивать частным лицам (или группам частных лиц) право на услуги здравоохранения и гарантировать им определенные свободы, нежели являться инструментом по защите общественного здоровья в руках государства. Если государство на основании ст. 12 МПЭСКП принимает меры по защите общественного здоровья, всегда необходимо учитывать, в какой степени эти меры могут нанести ущерб физической неприкосновенности отдельных людей. Вполне возможно, что оговорки, содержащиеся в формулировках гражданских и политических прав человека, гораздо лучше приспособлены для защиты общественного здоровья, чем право на здоровье. Так, в соответствии с рядом положений МПГПП и ЕКПЧ действие некоторых гражданских и политических прав может быть ограничено, если речь идет об “защите общественного здоровья”.[146] Подобные формулировки, вероятно, лучше права на здоровье могут оправдать ограничение гражданских и политических прав, ограничение в такой степени, которая необходима для ликвидации угроз общественному здоровью.

Конфликты с другими экономическими, социальными и культурными правами человека

Теоретически конфликты между самими экономическими, социальными и культурными правами человека могут иметь место в процессе формирования политики государства, когда необходимо сделать выбор между преимущественным развитием того или иного направления социальной политики. Можно представить себе ситуацию, когда недостаток ресурсов в государстве вынуждает его правительство выбирать между строительством жилья или больниц.

Встает, правда, вопрос о том, можно ли называть это столкновением между экономическими и социальными правами человека. Скорее, здесь можно говорить об установлении приоритетов в различных областях социально-экономической деятельности государства. Если инвестиции в здравоохранение урезаются в пользу образования, то вряд ли будет логичным говорить о каком-либо конфликте между правами на здоровье и образование. Скорее, следует следить, имеют ли люди необходимый доступ к услугам здравоохранения и нарушается ли как такое право на здоровье.
5. принципиальное содержание права на здоровье
5.1. В поисках принципиальных элементов различных прав человека

Попытки выделить “самое существенное” в правах человека предпринимаются с тех пор, как количество прав, признанных на международном уровне, резко возросло, а их значение и содержание стало подвергаться тенденции к постоянному расширению. В качестве примера можно привести понятие “основные права человека”, которое повсеместно применяется для выделения из общего списка самых важных прав человека.[147] С этим понятием связана и попытка выстроить своего рода иерархию всех международных прав человека.[148]

С этими двумя концепциями нельзя путать тесно связанное понятие минимального объема, принципиального содержания, которым обладает каждое право человека. Это понятие, в отличие от предыдущих двух, используется не для того, чтобы расставить по ранжиру различные права человека, а для того, чтобы сгруппировать различные элементы внутри каждого отдельного права. Задача здесь: определить, что является принципиальным для того или иного права человека, что является его сущностью, без чего оно теряет свою ценность.
5.2. Принципиальное содержание экономических, социальных и культурных прав человека

Было бы особенно полезно дать определение понятию “принципиальное содержание”, чтобы выяснить объем экономических, социальных и культурных прав человека. Права этой категории чаще гражданских и политических содержат программные элементы, требующие от государств конкретных мер. Но какие именно конкретные меры следует принять, остается обычно не слишком ясным, недоговоренным, так что непонятно, в какой степени следует воплощать эти обязательства в жизнь. Учитывая тот факт, что чаще всего эти меры не могут быть реализованы в короткий срок, МПЭСКП позволяет странам-участницам данного пакта осуществлять их реализацию “постепенно” и “максимально используя имеющиеся ресурсы”.[149] Если мы определим принципиальное содержание этих прав, то сможем понять, какая их часть должна воплощаться в жизнь немедленно и независимо от имеющихся в распоряжении того или иного государства ресурсов.

Перед тем, как задаваться вопросом о принципиальном содержании права на здоровье, необходимо сделать несколько предостережений, касающихся данного понятия. С научной и интеллектуальной точки зрения “принципиальное содержание” – концепция очень интересная, но в политическим отношении она может быть опасной. Существует возможность того, что после определения принципиального содержания какого-либо права человека, все остальное его содержимое будет восприниматься как нечто незначительное, чем можно вообще не заниматься. Политическое руководство страны может поддаться соблазну отложить в долгий ящик то, что не входит в “принципиальное содержание”. Поэтому, пытаясь определить принципиальное содержание прав человека, следует постоянно помнить, что каждая страна должна стремиться к реализации всего объема прав человека.

Концепция принципиального содержания очень тесно связана и с защитой прав человека от ограничений, которая присутствуют во многих правозащитных документах и Конституциях отдельных стран. Эта защита может носить общий характер или применяться к каким-то конкретным положениям. Она определяет, в какой степени то или иное право человека может быть подвергнуто ограничениям, и где та черта, после которой ограничение нарушит сущность данного права. В качестве примера можно привести статьи Конституции Германии и бывшей Конституции Турции.[150] Откликаясь на многолетнюю репрессивную политику предшествующих правительств, авторы этих статей влючили в них концепцию сущности прав человека. В статье 19(2) Конституции Германии (Grundgesetz) говорится, что “Wesengehalt”, т.е. принципиальное содержание основных прав человека, записанных в Конституции, не может быть предметом ограничений.[151] Следовательно, ограничено может быть только то, что к принципиальному содержанию того или иного права не относится, хотя с ним и соседствует.[152]

В то время, как главные соглашения по гражданским и политическим правам человека (МПГПП и ЕКПЧ ) содержат защиту от ограничений конкретных прав, МПЭСКП и ЕСХ содержат в себе защиту прав человека в целом.[153] В статье 4 МПЭСКП говорится о том, что “ограничения прав человека” не должны противоречить “природе этих прав”.[154] В главе VI настоящего исследования мы зададимся вопросом о том, в какой степени подобные формулировки помогают прояснить принципиальное содержание прав человека.[155]

Формулировки, защищающие права человека от ограничений, и послужили, возможно, причиной тому, что в конце 1970-х годов появилась концепция “принципиального содержания” прав человека.[156] Веллман, например, говорил, что “каждое из прав человека держится благодаря наличию принципиального содержания. В центре каждого юридического права находится правовая уступка (одна или несколько), определяющая существенное содержание данного права”.[157]

В конце 1980-х годов эта концепция стала предметом спора в комитета МПЭСКП. В 1987 году Филипп Элстон, тогда референт Комитета, говорил, что: “каждое право должно указывать тот минимум гарантий, не выполняя который, государство будет нарушать свои обязательства по соблюдению данного права”.[158] Три года спустя вопрос о принципиальном содержании был, наряду с другими, затронут в третьем выпуске Принципиальных комментариев Комитета.[159] В параграфе 10 этого документа говорится, что “на каждом из государств-участников пакта лежит обязательство по реализации по крайней мере минимума каждого из упомянутых в нем прав”.[160] В этот уровень, по словам авторов “Принципиального комментария”, входят, среди прочего, необходимое продовольствие, первичная медицинская помощь, наличие крыши над головой, а также возможность получения начального образования.[161]
5.3. Всеобщие или национальные основы экономических, социальных и культурных прав человека

В ходе споров об экономических и социальных правах человека концепция принципиального содержания не раз подвергалась критике, не раз вызывала и бурное одобрение.[162] Значительная часть этих споров была посвящена тому, на каком уровне следует определять принципиальное (минимальное) содержание прав человека: на уровне международного сообщества или отдельных стран. Первое представляется затруднительным по причине больших различий в развитии разных государств. В качестве альтернативы можно было бы установить специфические для каждой страны пороговые значения социально-экономических прав человека. Эта идея развивается в публикациях нескольких норвежских исследователей этой проблемы.[163] По их мнению, решающую роль в определении этих пороговых значений должны играть математически точные показатели калорийности питания, младенческой смертности, заболеваемости, продолжительности жизни, доходов, безработицы и неполной занятости рабочей силы, а так же потребления качественных продуктов питания.[164] Правительства всех стран должны взять на себя обязательства немедленно обеспечить достижение этих минимальных значений.[165]

Установить порог минимальной реализации любого международного права для конкретного государства практически невозможно. Чтобы оценить все имеющиеся показатели и на их основании установить тот или иной минимальный уровень для каждой страны, международным организациям пришлось бы привлечь огромные ресурсы, которыми они не обладают. С другой стороны, эту задачу вряд ли будут торопиться решить власти конкретных стран, которые по своей воле не станут брать на себя дополнительную ответственность. Опасность заключается и в том, что по достижении требуемого уровня реализации, правительства прекратят заботиться об улучшении социально-экономической ситуации у себя в стране.[166]

Есть и другая возможность: сформулировать принципиальное содержание того или иного права, исходя из уровня развития конкретной страны. В качестве примера можно привести стратегическую программу ВОЗ “Здоровье для всех”. Малер сформулировал три сценария ее реализации для трех категорий стран: развитых, “средних” и беднейших.[167] Схожее различие между странами с “высоким”, “средним” и “низким” уровнями развития проводится в “Отчетах о развитии человечества” ПРООН.[168] Такое разграничение можно использовать и для определения принципиального содержания права на здоровье для стран с различным уровнем развития. Для каждой из трех групп стран принципиальное содержание права на здоровье можно было сформулировать по особому. Такую возможность следует воспринимать серьезно, ее нужно изучать, но, как мы уже замечали, к подобной стратегии следует подходить с большой осторожностью. Она таит в себе опасность того, что в отношении страны, находящейся по этой классификации, например, на вершине “средней” группы, будут применены слишком низкие стандарты.

Учитывая описанные недостатки пороговых значений для отдельных стран (или групп стран), автор данной книги выступает за определение всеобщего и универсального принципиального содержания права на здоровье, которое могло бы в той или иной степени соответствовать различным уровням развития здравоохранения в мире.

5.4. Попытки определить смысловое ядро других специфических экономических, социальных и культурных прав человека

Между тем попытки сформулировать такое универсальное принципиальное содержание некоторых прав человека предпринимались. Попытка сформулировать минимальные принципиальные обязательства стран по реализации права на достойные жилищные условия была предпринята в четвертом выпуске “Принципиальных комментариев” комитета МПЭСКП.[169] В параграфе 8 этого документа говорится: “Несмотря на то, что адекватность [жилищных условий] определяется отчасти социальными, экономическими, культурными, климатическими, экологическими и другими факторами, Комитету хотелось бы верить, что при всем этом можно выделить некоторые аспекты этого права, которые должны приниматься в расчет независимо от любых обстоятельств.” Среди этих аспектов были названы правовая надежность владения жилищем, доступность вспомогательных служб, материалов и инфраструктуры, материальная доступность проживания, комфортабельность, доступное месторасположение и соответствие культурным стандартам.[170]

Куманс говорит о этой же проблеме, но уже применительно к праву на образование.[171] Он вычленяет элементы, составляющие минимальное принципиальное содержание права на образование из статьи 13 МПЭСКП.[172] По мнению Куманса, оно должно состоять по меньшей мере из двух частей. Первая часть – право на доступ без дискриминации к уже существующим институтам общественного образования. Начальное образование, которое само по себе является минимальным требованием, должно быть обязательным и бесплатным. Вторая часть заключается в праве на свободный выбор образования без вмешательства государства или третьих лиц.[173]

Концепция, связанная с принципиальным содержанием экономических, социальных и культурных прав человека время от времени применялась и голландским правосудием. В ряде случаев из уст судей звучали слова о том, что необходимо осознавать наличие “адекватного минимального уровня”, чтобы понять, как интерпретировать рассматриваемое право, социальное или экономическое. В главе IV были упомянуты два дела, в которых речь шла о снижении компенсаций для проезда на такси лицам с ограниченной трудоспособностью. Суд тогда поставил вопрос о том, будет ли такое снижение “по прежнему гарантировать приемлемый минимальный уровень”.[174] Очевидно, что суд искал тот минимальный стандарт, который подразумевается контекстом ст. 11 МПЭСКП. В главе IV было также упомянуто решение голландского суда, основанное на нескольких положениях конвенций МОТ №№102 и 103; в этом решении говорилось о “том, что договор в целом [конвенция МОТ № 102], равно и отдельные его статьи, имеет характер минимума”. Здесь речь идет не об обнаружении принципиального содержания внутри правовой нормы, а о том, что сами нормы могут целиком представлять из себя некоторый минимальный стандарт.[175]

В этом отношении заслуживает внимания так же решение Федерального суда Швейцарии, в котором было признано существование неписаного конституционного права на минимальный уровень существования, включающий такие основные нужды, как питание, одежда и жилище.[176]
5.5. Определение принципиального содержания права на здоровье

Определение “минимального уровня здоровья”

Принципиальное содержание права на здоровье в данный момент определено менее четко.[177] Первым шагом на пути к этому следует назвать поиск ответа на вопрос: что такое “минимум” применительно к “здоровью”? Это влечет за собой вопрос: какой минимум может обеспечить человеку такой уровень здоровья, чтобы он мог вести достойную жизнь и выполнять свои функции в обществе? Здоровье, однако, является крайне субъективным понятием, и понятие уровня здоровья, физиологических потребностей намного больше варьируется как географически, так и от человека к человеку, чем представления о достойном жилье или образовании. Таким образом, если определение “минимальных жилищных условий” или “минимального образовательного стандарта” еще представляется более или менее реальным, то определить, что является “существенным”, “принципиальным” для здоровья крайне трудно.

Как уже говорилось в главе I, попытки дать определение здоровья в менее абсолютных терминах, чем это сделано в уставе ВОЗ (которая определяет здоровье как состояние “полного физического, психического и социального благополучия”), предпринимались неоднократно.[178] По сути, ВОЗ в своей стратегической программе “Здоровье для всех” дает такое определение, говоря о необходимости “такого уровня здоровья, который позволил бы всем людям во всех странах мира продуктивно работать и активно участвовать в жизни своего общества”.[179]

Такие, более “функциональные”, определения здоровья часто выдвигались в различных странах, особенно в западных, где деятели науки и политики ищут более “умеренные” определения здоровья, которые дали бы им возможность определить самые насущные нужды в области здравоохранения. Учитывая возрастающие запросы, предъявляемые к этой области, а также растущие цены на медицинские услуги, появилась необходимость их нормирования и установления приоритетов в этой области. В этих определениях акцент делается скорее на более узкое по смыслу словосочетание “медицинская помощь”, нежели на концепцию права на здоровье.

В этой связи заслуживает внимания определение здоровья, данное Кэмпбеллом и основанное на принципе “автономности” человеческого существа: здоровье есть “автономность, достаточная для адаптации человека к меняющимся условиям человеческой жизни и обучения тому, как справляться с реальностью страдания и смерти”.[180] Еще одно определение является частью концепции Дэниелса, утверждающей, что здравоохранение должно обеспечивать достижение “спектра обычных возможностей”, то есть “набора жизненных планов, которые в любом обществе предусмотрительные люди обычно вырабатывают для себя”.[181] С этим определением сравнимо и то, которое в свое время было предложено нидерландской “Комиссией Даннинга” и было “ориентировано на социум”, то есть здоровье понималось как “возможность нормального функционирования каждого члена общества”.[182] И, наконец, стоит процитировать определение Дубоша:

“[Здоровье] есть возможность человека эффективно выполнять требуемые функции в конкретной среде, и учитывая тот факт, что среда постоянно меняется, здоровье – это и постоянный процесс адаптации к бесчисленным микробам, раздражениям, стрессам и другим проблемам, с которыми человек сталкивается каждый день.”[183]

На основе таких более узких и “функциональных” определений неоднократно предпринимались попытки определить минимальный список медицинских служб, доступ к которым должен обеспечиваться правительствами тех или иных стран.

Нас интересует, однако, помогают ли подобные определения определить принципиальное содержание права на здоровье. Такой критерий, как “возможность функционировать в обществе”, например, не дает нам в этом отношении ничего, кроме возможности составить очень приблизительный список насущных медицинских служб. Можно сказать, что в соответствии с этой концепцией лечение сломанной ноги важнее исправления формы носа. Здоровая нога позволит человеку работать и удовлетворять свои необходимые нужды, а нос не является решающим фактором для возможности функционировать в обществе. Таким образом можно прийти к выводу, что помощь лицам с ограниченной трудоспособностью должна обладать приоритетом над инвестициями в сферу искусственного оплодотворения. Такие разновидности классификации, впрочем, являются слишком общими и грубыми для того, чтобы лучше прояснить принципиальное содержание права на здоровье. Все вместе эти попытки являются недостаточно гибкими для того, чтобы на их основе определить, что же составляет неотъемлемую часть права на здоровье.

Определение “минимального набора медицинских служб”

Для того, чтобы обойти трудности, связанные с определением понятия “минимального уровня здоровья”, автор предлагает оставить попытки дать определение “здоровью” как таковому и вернуться к теме первого раздела – к анализу элементов объема права на здоровье.[184] Для определения смыслового ядра этого права необходимо понять, какие из этих элементов являются самыми существенными с точки зрения прав человека.

В этом нам могут оказать существенную помощь документы и программы, разработанные специализированными организациями, например, стратегические программы ВОЗ “Здоровье для всех” и “Первичная медицинская помощь”. В этих документах принципиальное содержание права на здоровье по сути определяется с политической точки зрения. В программе “Здоровье для всех” сказано, вполне в соответствии с идеей принципиального содержания права на здоровье, что “существует нижний порог здоровья, за которым не должен существовать ни один человек ни в одной стране”.[185] Для определения этого порога в программе формулируется ряд элементов, входящих в понятие “первичной медицинской помощи”. Такая медицинская помощь должна включать в себя следующее:

· просвещение относительно главных проблем, связанных со здоровьем, о способах их предотвращения и контроля;

· правильное и достаточное питание;

· обеспечение чистой водой и поддержание минимальных санитарных условий;

· медицинская помощь матерям и детям, включая службы по планированию размера семьи;

· иммунизация от основных инфекционных заболеваний;

· необходимое лечение наиболее распространенных болезней и травм;

· обеспечение минимально необходимого набора лекарств.[186]

5.6. Смысловое ядро права на здоровье

Если мы соединим элементы, перечисляемые программами ВОЗ с компонентами объема права на здоровье и с “пересекающимися” элементами права на здоровье, о которых шла речь выше, то мы сможем охарактеризовать следующий перечень как содержащий “принципиальные элементы” права на здоровье:

Медицинская помощь

· медицинская помощь матерям и детям, включая службы по планированию размера семьи;

· иммунизация от основных инфекционных заболеваний;

· необходимое лечение наиболее распространенных болезней и травм;

· обеспечение минимально необходимого набора лекарств.

Основополагающие предпосылки здоровья

· наличие необходимого количества чистой воды и удовлетворительных санитарных условий;

· отсутствие серьезных угроз для здоровья со стороны окружающей среды.

Как было показано выше, в программе “Здоровье для всех” упомянуты и такие пункты, как информация о главных угрозах здоровью, о способах их предотвращения и контроля, а так же “правильное и достаточное питание”. Автор настоящего исследования полагает, что с учетом того факта, что эти параметры защищены правами на образование, на информацию и на пищу, они не составляют принципиального содержания права на здоровье. Такая точка зрения базируется на принципе, что, если какой-либо элемент одного права человека в равной степени попадает под защиту другого, то он не является неотъемлемым для первого из них и не должен рассматриваться как его принципиальная часть.
6. ориентиры права на здоровье

На международном уровне определить достаточно конкретно объем и принципиальное содержание права на здоровье представляется невозможным. Учитывая огромную разницу в уровне здоровья людей различных стран, в их представлениях о норме здоровья, можно только в общих чертах и очень приблизительно определить тот минимальный объем медицинской помощи, предоставление которого должно гарантироваться правительством любого государства. Поэтому автор этой книги предложил бы в дополнение к уже названным элементам объема и принципиального содержания права на здоровье обозначить ряд “ориентиров”, которые были бы одновременно и всеобщими, и соотносимыми с различными представлениями о здоровье.[187] Для определения этих ориентиров можно использовать идеи, разработанные как на международном, так и на национальном уровне. Эти идеи, оказывается, сопоставимы друг с другом, так что из общей массы предложений вполне можно выделить основную тенденцию.

Для начала, обратимся ко все той же программе “Здоровье для всех”, которая требует, чтобы ею было охвачено все население Земли, причем “медицинские службы должны быть географически, культурно и функционально доступными для всего общества в целом”.[188]

Кое-что можно почерпнуть из опыта отдельных стран. Попытки определить минимально возможный уровень предоставления медицинской помощи активнее всего предпринимались в западных странах. Они могут помочь нам в определении ориентиров для права на здоровье, хотя сами эти попытки были в основном посвящены более узкому понятию “медицинской помощи”. На основе уже упомянутых “функциональных определений здоровья” (“возможность нормально функционировать в обществе”[189]) предпринималось несколько попыток определить тот минимум услуг здравоохранения, доступ к которым должно обеспечивать государство. Логика рассуждений при этом очень схожа с той, которой руководствуется ВОЗ и другие специализированные организации.

Так, Кэмпбелл на основе упомянутого выше определения, построенного на принципе автономности, утверждал, что приоритетными должны считаться те направлениями медицины, которые “повышают автономность индивидуумов, в наименьшей степени способных достичь этой автономности без помощи извне”.[190] В соответствии с этим критерием Кэмпбелл считает, что медицинская помощь должна прежде всего оказываться детям, проживающим в удаленных регионах; умственно отсталым людям и лицам пожилого возраста, не обладающим достаточной поддержкой со стороны своей семьи.[191] Он также полагает, что приоритет должен быть отдан первичной медицинской помощи и тем, кто страдает хроническими заболеваниями.[192]

Дэниелс, говоривший в своем определении о “спектре обычных возможностей”, предлагает отличать “основную” медицинскую помощь и такую, которая скорее является предпочтением самого “потребителя”.[193] Он считает, что “важнее всего предотвращать, лечить или компенсировать те заболевания, которые в наибольшей степени ограничивают обычные возможности”.[194] В качестве примера он утверждает, что одной из самых важных функций здравоохранения должно являться восстановление двигательных и зрительных способностей человека.[195]

Заслуживает внимания и подход Уила, который предложил нормировать услуги здравоохранения, исходя из следующих принципов: “эффективность, результативность, справедливость и демократичность”.[196] Схожие принципы были разработаны и в Нидерландах, где в целом признано, что население этой страны имеет право на “качественную медицинскую помощь, доступную функционально, географически и материально”.[197]

В некоторых странах были даже сделаны предложения по практическому применению такой системы приоритетов. Так, в Новой Зеландии в 1992 году был утвержден специальный комитет при правительстве, который должен был помочь ему определить минимальный набор медицинских служб для данной страны.[198] Первоначальная идея – сформулировать полный список всех жизненно необходимых элементов – была в конце концов оставлена из-за своей чрезвычайной сложности. Комитет смог выработать четыре “фундаментальных принципа”, которые должны определять политику в области здравоохранения. Это “соответствие качества услуг заплаченным деньгам, справедливое использование общественных фондов, соответствие принятым в обществе ценностям, а так же обеспечение льготами и пособиями тех, кто в них нуждается”.[199]

Удачный пример внедрения в жизнь такого списка приоритетов – американский штат Орегон. Здесь он был разработан для того, чтобы служить инструментом принятия законодательных решений и помогать в составлении бюджета, выделяемого “Медикэйду”, организации, которая обеспечивает предоставление медицинской помощи людям, не имеющим медицинской страховки и живущим за чертой бедности.[200] Происходит постоянный процесс оценки затрат и возможного результата, по итогам которого выносится решение о том, в каких случаях фонд должен компенсировать незастрахованному лицу затраты на медицинскую помощь.

Уже упоминавшаяся голландская Комиссия Даннинга, вдохновленная этим примером, в 1992 году посоветовала правительству выработать свой “список ориентиров” в сфере здравоохранения. Комиссия посоветовала принимать решение о том, должен ли тот или иной вид медицинских услуг входить в “основной набор”, основываясь на трех принципах: 1) насколько необходимо лечение; 2) его эффективность; 3) может ли больной сам отвечать за лечение и его оплачивать. Если необходимость предоставления того или иного лечения соответствует этим трем принципам, то оно оплачивается государством. Если нет – то в дело вступает четвертый принцип, в соответствии с которым пациент должен сам взять на себя оплату медицинского лечения.[201]

Необходимо помнить, однако, что некоторые из этих принципов, являясь вполне эффективными с точки зрения политиков, могут не быть таковыми с точки зрения прав человека. Такие понятия, как “соответствие качества услуг заплаченным деньгам”[202] и “эффективность”,[203] не могут быть критериями в области прав человека. Центральным понятием в этой области является “человеческое достоинство”, так что необходимо продолжать искать такие принципы, которые имеют непосредственное отношение именно к такой точке зрения. Они должны, в свою очередь, содержать в себе представление о таких понятиях, как справедливость, честность и равенство.

На основе описанных выше идей, возникших на международном и на национальном уровне, автор предлагает согласиться со следующими принципами:

1 Необходимо, чтобы службы медицинской помощи были достаточно распространены.[204]

2 Доступность этих служб должна определяться финансовыми, географическими и культурными факторами. Географическая доступность подразумевает, что каждый человек может обратиться к врачу. Финансовая доступность означает, что человек может оплатить необходимое ему лечение, а те, у кого нет денег, получают необходимую материальную поддержку от государства. Культурная доступность означает, что политика в области здравоохранения проводится таким образом, чтобы уважать культурные традиции людей. В этом отношении государство должно стремиться к установлению равновесия между обязательством обеспечивать медицинскую помощь и обязательством не вмешиваться в личную жизнь людей и не нарушать их физическую неприкосновенность.[205]

3 Доступ к службам медицинской помощи должен быть равным, то есть должен быть обеспечен в равной степени для всех категорий населения, и какие-либо приоритеты в данной области должны устанавливаться только на основе медицинских критериев.

4 В обеспечении доступа к службам медицинской помощи необходимо обеспечивать дополнительную защиту и внимание наиболее незащищенным слоям населения.[206]

5 Необходимо всегда помнить о качестве предоставляемой медицинской помощи.[207]
7. Заключение

В идеале, содержание прав человека должно проясняться в процессе их обсуждения в суде. Поскольку, однако, право на здоровье практически не привлекается судебными органами, академические размышления могут помочь прояснить содержание права на здоровье и, тем самым, способствовать его использованию юристами. Эти изыскания не стоит рассматривать как попытки окончательно определить содержание этого права, скорее это попытка внести свой вклад в дискуссию по данному вопросу. Содержание любого права человека не является чем-то статичным, со временем оно претерпевает значительные изменения.[208]

Все, к чему мы пришли в этой главе, будет использовано и в следующей, чтобы сформулировать обязательства, вытекающие из объема и принципиального содержания права на здоровье. Эти обязательства будут проиллюстрированы на примере конкретных нарушений данного права. Кроме того, мы попытаемся придти к некоторым определенным выводам относительно юридической силы права на здоровье.

Схема объема и принципиального содержания права на здоровье

Жизнь

Физическая неприкосновенность и неприкосновенность личной жизни

Меры по борьбе с младенческой смертностью и по увеличению средней продолжительности жизни;

Здоровая окружающая среда, и, в частности, запрещение использования и испытаний ядерного оружия

Доступ к медицинскому уходу в тюрьмах;

защита от психического ущерба из-за факта заключения; запрет вредных обычаев; меры по предотвращению абортов, совершаемых в небезопасных для здоровья женщины условиях

Объем

Ориентиры права на здоровье:

Равенство, доступность (финансовая, географическая и культурная), защита уязвимых слоев населения, качество медицинской помощи

Медицинская помощь

медицинская помощь;

профилактическая медицинская помощь;

первичная медицинская помощь;

детская медицинская помощь;

службы по планированию размера семьи;

до- и послеродовой медицинский уход;

Принципиальное содержание

Медицинская помощь

Материнская и детская медицинская помощь, включая службы по планированию размера семьи; иммунизация от основных инфекционных заболеваний; необходимое лечение основных болезней и травм;

обеспечение минимально необходимого набора лекарств.

Основополагающие предпосылки здоровья

Наличие необходимого количества чистой воды и удовлетворительных санитарных условий; отсутствие серьезных угроз для здоровья со стороны окружающей среды

Основополагающие предпосылки здоровья

чистая питьевая вода; удовлетворительные санитарные условия; здоровая окружающая среда;

борьба с профессиональными заболеваниями;

продовольствие достаточной питательности;

информация и просвещение в области здоровья;

запрет обычаев, вредных для здоровья

Информация и просвещение в области здоровья

Продовольствие достаточной питательности;

удовлетворительные санитарные условия и соблюдение правил гигиены в тюрьмах;

здоровая окружающая среда;

борьба с профессиональными заболеваниями;

Образование и информация

Питание, жилище, труд

[1] Рабле, “Гаргантюа и Пантагрюэль”, XVI в., предисловие. Перевод с франц. Н.Любимова.

[2] См. главу II. Самыми значимыми из этих соглашений являются: предисловие к Конституции ВОЗ, статьи 25 ВДПЧ (которая является не соглашением, а декларацией), 12 ICЕСХR, 12 CEDAW, 24 CRC, 11 ЕСХ, 16 AfCHR, XI Американской декларации и 10 Сан-Сальвадорского протокола.

[3] Такое разделение также использовалось в исследовании PAHO 1989 г., с. 644: “Право на защиту здоровья состоит из двух компонентов: права на “здоровые условия проживания” (традиционные области общественного здравоохранения, т.е. чистые вода и воздух; наличие систем канализации; контроль за инфекционными заболеваниями, осуществляемый путем поддержания санитарных условий, проведения вакцинаций и образовательных программ), и права на “охрану здоровья” (обычно охрана здоровья отождествляется с врачебной помощью, направленной на предотвращение заболеваний и восстановление здоровья конкретного человека, а не на социальное здравоохранение)”.

[4] Предисловие к Конституции ВОЗ.

[5] Африканская Хартия прав народов и человека.

[6] См. также: Чайлдресс, 1979 г., с. 134, сноска 1; Холтраст, Хендрикс и Боден, 1996 г., с. 40. Линен, 1991 г., на с. 31 дает такое определение охране здоровья: “вся система охраны здоровья на дому, в медицинских учреждениях и за их пределами, включая профессиональную врачебную помощь, администрирование и финансирование соответствующих институтов”.

[7] Холтраст, Хендрикс и Боден, 1996 г., с. 40.

[8] ВОЗ, “Словарь терминов”, 1984 г., параграфы 2-30.

[9] Укрепление здоровья подразумевает пропаганду здорового образа жизни и развитие социальных, экономических, экологических и личных факторов, влияющих на здоровье (например, пробуждение у людей заинтересованности состоянием своего здоровья и обучение их тому, как следует решать те или иные проблемы в этой области).

[10] Защита здоровья подразумевает, что люди защищены от потенциальных угроз для своего здоровья, что означает, например, принятие мер по обеспечению безопасности на рабочем месте.

[11] Например, предотвращение малого веса ребенка при рождении.

[12] Например, через реабилитационные меры, коррекционную хирургию и обеспечение протезами. ВОЗ, “Словарь терминов”, 1984 г., параграфы 29-33.

[13] ВОЗ, “Словарь терминов”, 1984 г., параграфы 29-33.

[14] См. также: главу II, сс. 51-52.

[15] Холтраст, Хендрикс и Боден, 1996 г., с. 59.

[16] См. также: главу II, раздел 1.

[17] Ван ден Бринк и Хендрикс, 1994 г., с. 168.

[18] См. главу III, сс. 105 и 141.

[19] Например, Великобритания, Канада, Карибы, Куба, Гайана и Никарагуа обладают национальными системами бесплатной медицинской помощи. PAHO, 1989 г., с. 630.

[20] В США медицинские услуги оказываются, в основном, профессионалами из частного сектора. В начале 60-х годов в этой стране была создана система медицинского страхования для лиц пожилого возраста, лиц с ограниченной трудоспособностью и беднейших слоев населения. См. PAHO, 1989 г., с. 630; Медицинское право (Международная энциклопедия законов, прил. 5), ноябрь 1995 г., США, с. 22. В Нидерландах частный сектор так же превалирует над общественным. В этой стране действует система “регулируемой конкуренции”: предоставление медицинских услуг оказывается в основном частными лицами и организациями, а вмешательство государства может носить только административный характер. Медицинское право (Международная энциклопедия законов, прил. 6), март 1995 г., Нидерланды, сс. 20-21. (Необходимо помнить, что термин “административное” в данном случае нужно интерпретировать достаточно широко, так как правительство до сих пор оказывает относительно сильное влияние на организацию здравоохранения в Нидерландах.)

[21] См. также: главу III, с. 105.

[22] Кэмпбелл, 1978 г., с. 71; Гутман, 1983 г., с. 43.

[23] Глава III, с. 105.

[24] См. главу II, с. 54 (CEDAW), c. 57 (CRC) и c. 65 (ЕСХ).

[25] Конституции Финляндии и ЮАР (глава II, сс. 81-83); Конституция Колумбии (глава IV, с. 225).

[26] В статье 11 ЕСХ говорится об “эпидемических, эндемических и других заболеваниях”, в статье 24 Сан-Сальвадорского протокола — об эндемических, профессиональных и других заболеваниях. В списке указаний по представлению отчетов о выполнении статьи 12 ICЕСХR перечисляются дифтерия, коклюш, столбняк, корь, полиомиелит и туберкулез (см. приложение II).

[27] Среди прочего рак, коронарные болезни сердца, диабет, нарушения психики. ВОЗ, “Отчет о здоровье в мире 1997 г.”, 1997 г., с. 53.

[28] В “Отчете о здоровье в мире 1997 г.” ВОЗ упоминаются инфекционные и паразитические заболевания, например, туберкулез, диарея, малярия, гепатит Б, корь, холера, проказа, ВИЧ/СПИД и другие заболевания, передаваемые половым путем (с. 15).

[29] Чем беднее человек, тем больше вероятность, что он или она умрет от инфекционного заболевания; чем он богаче, тем больше вероятность смерти от хронической болезни. Инфекционные заболевания являются причиной 44% смертей во всем мире, в то время как хронические являются причиной 41% смертей. ВОЗ, “Отчет о здоровье в мире 1997 г.”, 1997 г., с. 22.

[30] ВОЗ, “Отчет о здоровье в мире 1997 г.”, 1997 г., с. 66.

[31] Там же, сс. 64-65. По словам ВОЗ “они напоминают жертв большой войны”.

[32] Там же, сс. 66-67.

[33] ВОЗ, “Первичная медицинская помощь”, 1978 г. См. главу II, с. 34.

[34] См. главу II, с. 57.

[35] Ван Боурен, 1995 г., с. 298.

[36] По крайней мере в том, что касается CRC. См. Ван Боурена, 1995 г., с. 301.

[37] См. главу II, с. 34. Как будет показано ниже, стратегия первичной медицинской помощи может сыграть свою роль в определении смыслового ядра права на здоровье. См. с. 283.

[38] Статья 12(2)(a) ICЕСХR и статья 24(2)(a) CRC. Уровень смертности младенцев вычисляется как количество детей, умерших в возрасте до одного года на 1000 здоровых родов в каждом конкретном году. Детская смертность это количество детей, умерших в возрасте от одного до четырех лет, приходящееся на 1000 здоровых детей каждый год. Ван Боурен, 1995 г., с. 303. В соответствии со статьей 1 CRC детьми являются все человеческие существа до достижения 18-летнего возраста, “...если по закону, применимому к данному ребенку, он не достигает совершеннолетия ранее”. Из этого определения не совсем понятным остается возраст, с которого начинается детство. Если верить Ван Боурену, то на основании рассмотренных им международных соглашений и прецедентного права можно сделать вывод, что международные законы охраняют детство начиная с рождения ребенка. Ван Боурен, 1995 г., с. 35.

[39] Мертворожденность подразумевает смерть младенца до или во время родов. См. главу II, с. 49, где объясняется, что ВОЗ не рекомендовала включать данный термин в соглашение исходя из того, что в мире до сих пор нет согласия по поводу того, где и как следует провести границу между мертворожденностью, выкидышем и смертью эмбриона в зародыше.

[40] В главе II было сделано заключение о том, что термин “мертворожденность” является устаревшим, так что ссылка на “младенческую и детскую смертность” будет более современной.

[41] См. главу III, заголовок “Статистические данные”, с. 111. См. также: список указаний по представлению докладов о реализации статьи 12 ICЕСХR, вопрос 4(a), в приложении II.

[42] Данные от 1990 г. (Бельгия) и 1989 г. (Алжир). Доклады Бельгии и Алжира, см. главу III, с. 112.

[43] Среди прочего ВОЗ, “Отчет о здоровье в мире 1997 г.”, 1997 г., сс. 109-119.

[44] ВОЗ, “Отчет о здоровье в мире 1997 г.”, 1997 г., сс. 109-119. Северная и Южная Америка: 31; Восточное Средиземноморье: 62; Европа: 19; Юго-восточная Азия: 66 и запад тихоокеанского региона: 33.

[45] Ван Боурен, 1995 г., с. 304 (ссылка на Кубу, BBC World Service Broadcast, “Куба”, 24 апреля 1989 г.); Куманс и Ван Хуф, 1995 г. (обсуждение права на здоровье), с. 109 (Коста-Рика и Чили).

[46] См. также: Ван Боурен, 1995 г., с. 305.

[47] Как уже говорилось в главе II, предложения включить в текст статьи фразы о “социальном” и “нравственном благополучии” были отвергнуты. Глава II, с. 48.

[48] Глава III, с. 132.

[49] Ван Боурен, 1995 г., с. 298.

[50] Idem; ВОЗ, “Технический доклад № 613”, с. 29.

[51] ВОЗ, “Отчет о здоровье в мире 1997 г.”, 1997 г., с. 61.

[52] В AfCHR и Сан-Сальвадорском протоколе этому вопросу посвящены отдельные статьи (24 AfCHR и 11 Сан-Сальвадорского протокола). Как уже говорилось выше, в статье 12 CEDAW о здоровой внешней среде ничего не говорится.

[53] ВОЗ, “Реализация международного пакта об экономических, социальных и культурных правах Всемирной организацией здоровья” (неопубликовано), с. 21.

[54] Глава II, с. 41.

[55] Глава II, с. 51.

[56] ВОЗ, “Реализация международного пакта об экономических, социальных и культурных правах Всемирной организацией здоровья” (неопубликовано), с. 21.

[57] Глава III, с. 125.

[58] Более четкое определение элементов, содержащихся в праве на здоровье сделано в разделе 3, где предпринимается попытка выделить те из них, которые относятся к этому праву вне всякого сомнения.

[59] Глава I, с. 8.

[60] См. также: PAHO, 1989 г., с. 600.

[61] В статьях 24 CRC и 10 Сан-Сальвадорского протокола говорится, в числе прочего, и о доступе к чистой питьевой воде.

[62] Всемирный банк, “Отчет о мировом развитии 1993 г., инвестиции в здравоохранение”, с. 91.

[63] Канеен, Мак Кей и Симс, 1995 г., с. 193.

[64] Всемирный банк, “Отчет о мировом развитии 1993 г., инвестиции в здравоохранение”, с. 86.

[65] Глава III, с. 123.

[66] ВОЗ, “Отчет о здоровье в мире 1997 г.”, 1997 г., с. 13.

[67] Всемирный банк, “Отчет о мировом развитии 1993 г., инвестиции в здравоохранение”, 1993 г., с. 75.

[68] ВОЗ, “Отчет о здоровье в мире 1997 г.”, 1997 г., с. 14.

[69] Idem.

[70] Глава III, с. 125.

[71] Глава III, с. 126.

[72] Д-р Табона (ВОЗ), UN Doc. A/C.3/SR.743, 744 встреча третьего комитета, 28 января 1957 г., парагр. 30. Глава II, с. 49.

[73] ВОЗ, “Реализация международного пакта об экономических, социальных и культурных правах Всемирной организацией здоровья” (неопубликовано), с. 22.

[74] См. также статьи 11(2) ЕСХ и 10(2)(е) Сан-Сальвадорского протокола.

[75] Что касается доступа к информации по репродуктивному здоровью, см. статью 19, 1995 г.

[76] См. также: ниже, с. 267.

[77] Глава II, с. 57. См. также: Ван Боурен, 1995 г., с. 307.

[78] См. отчет рабочей группы, занимавшейся видами традиционной практики, отрицательно влияющими на здоровье женщин и детей, UN Doc. E/CN.4/1986/42. В процессе дискуссий о включении в конвенцию статьи 24(3) представители Канады, Японии, Швеции и Венесуэлы выразили свое понимание в связи с тем, что термин “вредные обычаи” будет включать в себя все ее разновидности, упомянутые в данном докладе. Ван Боурен, 1995 г., с. 307; Детрик, 1992 г., с. 352, парагр. 37. В главе III мы видели, что Комитет CRC выражал свою озабоченность в связи с ситуацией в Гане, где распространены “искажение женских половых органов, ранние браки, подростковые беременности” и “трокоши” (ритуальное порабощение девушек), UN Doc. CRC/C/15/Add.73, 6 июня 1997 г., параграфы 21 и 42 (Доклад государства: UN Doc. CRC/C/3/Add.39). Глава III, с. 154.

[79] Следующий раздел будет посвящен пересечениям права на здоровья с другими (гражданскими и политическими) правами человека. См. с. 267.

[80] См. также обзор, приведенный в начале этой главы, раздел 2.

[81] Джемер, 1994 г., с. 28.

[82] См. среди прочего статьи 6 ICCPR и 2 ECHR.

[83] Динштейн, 1981 г., сс. 114-138, на с. 114. См. также: Херш, 1986 г., с. 143.

[84] Динштейн, 1981 г., с. 115. Вокруг вопроса о том, является ли эвтаназия и аборт нарушениями права на жизнь, споры введутся и по сей день. Среди прочего Динштейн, 1981 г., сс. 120-122.

[85] Гэмми, 1994 г., с. 585.

[86] См. также: Канчадо Тринидад (Canзado Trinidade), 1992 г., сс. 272-280; Торм, 1991 г., с. 321; Гэмми, 1994 г., с. 589.

[87] Робинсон, 1958 г., с. 106, у Динштейна, 1981 г., с. 115 (сноска 10).

[88] Принципиальный комментарий 6 [16] (статья 6), парагр. 5, UN Doc. CCPR/C/21/Rev.1, Ежегодный доклад HRC от 1985 г., приложение VI (cc. 162-163). См. также, например, UN Doc. A/35/40, парагр. 248. См. также: Ван Боурен, 1995 г., с. 303. Ван Боурен ссылается на статью 6(2) CRC, где более широкая интерпретация права на здоровье обеспечивается тем, что оно увязывается с правом на выживание и развитие.

[89] Глава III, с. 160.

[90] См. статью 24 AfCHPR и статью 11 Сан-Сальвадорского протокола.

[91] О загрязнении окружающей среды ничего не сказано в двух “Общих комментариях” по праву на жизнь в статье 6 ICCPR (Принципиальный комментарий 6 [16] (статья 6), UN Doc. A/40/40, ежегодный доклад HRC от 1985 г., приложение VI (сс. 162-163) и Принципиальный комментарий 14, принятый 2 ноября 1984 г. и опубликованный в UN Doc. A/40/40, ежегодный доклад HRC от 1985 г., приложение VI, сс. 162-163). Принципиальный комментарий 14 посвящен ядерному оружию как угрозе для окружающей среды, см. ниже, с. 263.

[92] Среди прочего Канчадо Тринидад, 1992 г., с. 274; Торм, 1991 г., сс. 319-321; Рамхаран (Ramcharan), 1983 г., с. 303; и Гэмми, 1994 г., с. 586.

[93] Глава III, с. 161.

[94] См. также: статьи 24 CRC и 10 Сан-Сальвадорского протокола. См. обзор сферы применения права на здоровье в разделе 2 этой главы, сс. 245-246.

[95] Глава VI, сс. 174, 185, 205, 215, 216, 219 и 227.

[96] См. с. 257.

[97] Принципиальный комментарий 14, принятый 2 ноября 1984 г. и опубликованный в UN Doc. A/40/40, ежегодный доклад HRC от 1985 г., приложение VI, сс. 162-163 (второй общий комментарий к статье 6), параграфы 4 и 7.

[98] “E.H.P. (имя опущено) от своего имени, а так же как председатель Экологической группы г. Порт Хоуп, от имени нынешнего и будущих поколений жителей г. Порт Хоуп, Онтарио, Канада, а также от имени 129 жителей города, доверивших автору этой жалобы представлять свои интересы против Канады”, сообщение № 67/1980, решение о неприемлемости от 27 октября 1982 г. (UN Doc. CCPR/C/OP/2), Избранные решения Комитета по правам человека, созданного в соответствии с 1-м факультативным протоколом, т. 2, сс. 20-22. Речь идет о сообщении, представленном Канадской экологической группой, которое было признано неприемлемым для рассмотрения по той причине, что жалобщиками не были исчерпаны все внутренние средства защиты своих интересов. Новак, 1993 г., с. 107, сноска 18; и глава IV, с. 236.

[99] “Г-жа Вайере Борде и г-н Джон Темеаро против Франции”, сообщение № 645/1995, решение о недопустимости взрывов от 22 июля 1996 г. (UN Doc. A/51/40, т. II, приложение IX 7 (ожидаемое)). См. также: HRJL, 29 августа 1997 г., т. 18, № 1-4, сс. 36-39. См. также: главу IV, с. 174.

[100] Дело “Порт Хоуп”: не исчерпаны все внутренние средства защиты; дело “Вайере Борде”: истцы не являются жертвами в понимании статьи 1 Дополнительного протокола.

[101] См. главу IV, с. 174.

[102] Статьи 7 ICCPR и 3 ECHR. Смежные вопросы так же затрагиваются статьями 17 ICCPR и 8 ECHR, в которых устанавливается право на защиту от вмешательства в личную жизнь.

[103] См. главу IV, с. 209.

[104] Глава IV, с. 233.

[105] Глава III, с. 128.

[106] См. Де Блуа, 1988 г., с. 224. Де Блуа среди прочего ссылается на “Греческое” дело, которое рассматривалось ECHR (Ежегодник № 12 (1969 г.), с. 474), а так же на несколько дел, рассматривавшихся Американской комиссией и HRC. Более общий анализ условий содержания в тюрьмах см. у Ван Дийка и Ван Хуфа, 1998 г., с. 312.

[107] Статьи 12 ICЕСХR (гигиена внешней среды) и 24 CRC (вода и санитария).

[108] Ван Дийк и Ван Хуф, 1998 г., с. 319, ссылка на приложение № 9554/81, “Х против Ирландии” (неопубл.) и доклад от 7 октября 1981 г., “B против Великобритании”, D&R 32 (1983 г.), с. 5 (35).

[109] “...либо переведя ее в исправительно учреждение, которое лучше ей подходит, либо произведя условное освобождение”. Итальянское правительство последовало последнему совету, однако после освобождения эта женщина исчезла в неизвестном направлении, так что Комиссия решила исключить это дело из списка своих прецедентов. “Патане против Италии”, № 11488/85, 3 декабря 1986 г. (неопубл.). Ван Дийк и Ван Хуф, 1998 г., с. 106. См. также: два дела “Ментена”, HR NJ 1982 г., 142; и ECHM NJ 1982 г., 142.

[110] Верховный суд Нидерландов, решение от 7 ноября 1995 г., NJ 1996/165.

[111] См. выше, сс. 245-246.

[112] Новак, 1993 г., сс. 123-125, на с. 137.

[113] Новак, 1995 г., с. 139. См. также: Ван Дийк и Ван Хуф, 1998 г., с. 316 (о статье 3 ECHR, в которой нет четкого запрета на проведение медицинских или научных экспериментов над человеком без его свободного согласия).

[114] Глава II, сс. 50-51. Противники включения этого пункта также приводили в свою пользу случаи, когда медицинской лечение было и должно было быть оказано без согласия пациента, так как тот был без сознания, в неадекватном психическом состоянии или не был способен дать своего согласия по какой-либо другой причине.

[115] Глава II, с. 58.

[116] См. главу III.

[117] Смит, 1995 г., сс. 21-22.

[118] См., например: Франковски и Коул, 1987 г.; Томашевски, 1995c, сс. 599-612.

[119] Соответствующие органы Совета Европы до сих пор не пришли к единому мнению по этому вопросу. На данный момент они не признают безоговорочного права утробного плода на жизнь. См. Ван Дийк и Ван Хуф, 1998 г., сс. 300-301. В то же время, в соответствии со статьей 4(1) ACHR право на жизнь начинает действовать в отношении ребенка с момента его зачатия.

[120] В большинстве международных соглашений по гражданским и политическим правам человека содержится право на личную жизнь. Так, в статье 17 ICCPR говорится, что “никто не может подвергаться произвольному или незаконному вмешательству в его личную и семейную жизнь ...”. См., например, статью 8 ECHR (право на уважение личной и семейной жизни).

[121] См. также судебные прецеденты в США, обсуждавшиеся нами в главе IV, на с. 223. Напомню, что в этих делах право на здоровье было увязано с правом женщин сделать аборт или пройти операцию по стерилизации.

[122] Глава III, сс. 130, 147 и 161.

[123] Idem.

[124] Среди прочего в статьях 12 и 14 ICЕСХR, 10 CEDAW и 28 CRC.

[125] Коливер (Coliver), 1995 г., сс. 71-72.

[126] Статьи 11 ЕСХ, 24 CRC и 10 Сан-Сальвадорского протокола.

[127] Статья 10(h) CEDAW обуславливает право на “доступ к специальной информации образовательного характера в целях содействия обеспечению здоровья и благосостояния семей, включая информацию и консультации о планировании размера семьи”.

[128] Среди прочего статья 19(2) ICCPR.

[129] Коливер, 1995 г., сс. 47 и 61-62.

[130] См., например, СТАТЬЮ 19, 1995 г.

[131] См. выше, раздел 2.

[132] То есть действием в отношении третьих лиц.

[133] См. также: главу VI, по поводу обязательства “защищать”, сс. 326-327.

[134] См. сс. 254-258.

[135] См. также: статью 24(3) CRC.

[136] См. среди прочего Элстона и Томашевски, 1984 г.; UN Doc. E/1991/23, “День общего обсуждения права на пищу”, доклад о третьем заседании; и работу FIAN (FoodFirst Information and Action Network), Германия.

[137] Всемирный банк, “Отчет о всемирном развитии 1995 г.”, 1995 г., с. 92.

[138] Idem.

[139] В CEDAW ничего не говорится об отдельном праве женщин на жилище. В статье 27(3) CRC присутствует ссылка на обязательство государств-участников этой конвенции “принимать необходимые меры по оказанию помощи родителям и другим лицам, воспитывающим детей ... и, в случае необходимости, оказывать материальную помощь и поддерживать программы, особенно в отношении обеспечения питанием, одеждой и жильем”.

[140] См. также: Провеа, 1992 г., сс. 24-24.

[141] См. также: сс. 269-270 (отношения в системе “пациент—врач”).

[142] Верховный суд Нидерландов, 18 июня 1993 г., NJ 1994/347.

[143] В разделе 3.4 речь шла об отношениях в горизонтали “пациент—врач”.

[144] В первом деле право заключенных на здоровье было противопоставлено праву общества на защиту от совершения заключенными дальнейших преступлений; во втором деле право на здоровье всего общества было поставлено против права ВИЧ-инфицированного человека на свою физическую целостность. См. главу IV, сс. 209-210.

[145] “Дело о метадоне” и дело “Бенкизера”, см. главу IV, сс. 202 и 206.

[146] Среди прочего статьи 8(2), 9(2), 10(2) и 11(2) ECHR (несколько иные формулировки используются так же в статьях 5(1)(е) ECHR, 12(3), 18(3) и 21 ICCPR).

[147] Доннелли и Ховард, 1988 г.

[148] Ван Хуф, 1994 г.

[149] Статья 2(1) ICЕСХR.

[150] См. ЦrЬcЬ, 1986 г., с. 47.

[151] Статья 19(2) Основного закона Германии: “принципиальное содержание (Wessengehalt) основных прав человека не может являться предметом посягательства ни при каких обстоятельствах”. Статья 11(2) бывшей Конституции Турции: “закон не может ограничивать сущность права на свободу, даже ради защиты общественной безопасности или нравственности, общественного порядка, социальной справедливости и национальной безопасности” (в измененной редакции 1971 года эта статья звучит так: Закон не должен вступать в конфликт с Конституцией”). См. также текст статьи 17 ECHR (ограничение прав человека). Буркенс, 1971 г., с. 142; и ЦrЬcЬ, 1986 г., с. 47.

[152] ЦrЬcЬ, 1986 г., сс. 46-48.

[153] Статьи 4 ICЕСХR и 31(1) ЕСХ. Необходимо отметить, что ICЕСХR все-таки содержит в себе одну оговорку, защищающую конкретное право от ограничений: в статье 8, где речь идет о праве на формирование профессиональных союзов и их свободное функционирование. В статье 29(2) ВДПЧ содержится запрет ограничений самого общего характера.

[154] Там также сказано о том, что эти ограничения должны определяться законом и способствовать общему благосостоянию в демократическом обществе. Об интерпретации этого положения см. “Лимбургские принципы”, 1987 г., параграфы 46-56.

[155] Глава VI, с. 300 (статья 4 ICЕСХR: ограничения).

[156] В это время вышло несколько публикаций на эту тему: Среди прочего Веллман, 1978 г., сс. 48-59; ЦrЬcЬ, 1986 г., сс. 37-59; Андреассен, Сколнес, Смит и Стокке, 1988 г., сс. 333-356; Эйде, 1989 г., сс. 35-51; Андреассен, Смит и Стокке, 1992 г., сс. 252-267.

[157] Веллман, 1978 г., с. 53.

[158] Элстон, 1987 г., сс. 332-381, на с. 353. См. также резолюцию Комиссии по правам человека 1993/14, посвященную экономическим, социальным и культурным правам, парагр. 7.

[159] UN Doc. E/C.12/1990/8, “Природа обязательств государств-участников”, “Принципиальный комментарий № 3” (пятое заседание, 1990 г.), парагр. 10.

[160] Idem. См. также главу VI.

[161] Idem. В соответствии с правами на пищу, здоровье, жилище и образование.

[162] Обзор всех этих споров и дискуссий см.: А. Куманс, “Экономические, социальные и культурные права”, “SIM Special № 16”, 1995 г., сс. 17-19.

[163] Андреассен, Сколнесс, Смит и Стокке, 1988 г., сс. 333-356; Эйде, 1989 г., сс. 35-51; Андреассен, Смит и Стокке, 1992 г., сс. 252-267. См. также: более ранние попытки, предпринимавшиеся МОТ: “Занятость, рост и основные нужды: единая проблема для всего мира”, Женева, Швейцария, 1976 г.

[164] Андреассен, Сколнесс, Смит и Стокке, 1988 г., с. 341; Эйде, 1989 г., сс. 45-46.

[165] Андреассен, Сколнесс, Смит и Стокке, 1988 г., с. 341. См. также: Кук, 1986 г., сс. 30-32 (Кук различает “абсолютные” и “относительные стандарты”, считая, что соблюдение последних является более реальным для стран).

[166] См. также: мнение “AdviЕСХommissie Mensenrechten Buitenlands Beleid” [Нидерландский рекомендательный комитет по правам человека и международной политике], 1994 г., с. 10.

[167] “Первая [группа] стран состоит из собственно развитых стран и нескольких других, где в последние годы был достигнут значительный прогресс в улучшении здоровья людей и повышении доступности медицинских служб. В настоящее время эти страны столкнулись с новыми проблемами в области медицины и здоровья, связанными с увеличившейся продолжительностью жизни, изменившимся стилем жизни и экологическими проблемами; как следствие этого — они крайне заинтересованы в снижении социально-экономической расслоенности общества, вызванной постоянно увеличивающимися ценами на медицинские услуги. Ко второй группе относятся страны, (...) которые сталкиваются с проблемами, традиционными для развивающихся государств ... однако, с приближением по статусу к странам первой группы, они вынуждены удовлетворять новые запросы со стороны здравоохранения, обладая при этом ограниченными ресурсами (...). В странах третьей группы крайне высоки уровни смертности и заболеваемости, социально-экономические условия находятся в состоянии упадка или застоя, а решать срочные проблемы в области здравоохранения и развивать инфраструктуру приходится, не имея сколько-нибудь значительных ресурсов. Этим странам необходима широкая поддержка со стороны международного сообщества”. Малер, 1988 г., сс. 95-96.

[168] Указатель человеческого развития (HDI) (UNDP, “Отчет о развитии человечества”, Oxford University Press, Нью-Йорк/Оксфорд).

[169] Комитет ICЕСХR, Принципиальный комментарий № 4, “Право на достойные жилищные условия” (статья 11(1) пакта, общий комментарий № 4”, UN Doc. E/1992/23 (Шестое заседание, 1991 г.), парагр. 8.

[170] Там же, парагр. 8(a)-(g).

[171] Куманс, 1995 г., сс. 11-27, на с. 17.

[172] Статья 14 ICЕСХR так же связана с правом на образование. В ней содержится обязательство по установлению бесплатного начального образования, адресованное тем государствам, которые не сделали этого на момент своего вступления в число участников пакта.

[173] Куманс, 1995 г., с. 17. Куманс также считает, что вопрос о том, входит ли в этот ряд предоставление возможности обучения на выбранном человеком языке, является более деликатным. (Куманс, 1995 г., с. 18).

[174] Центральный апелляционный суд, 31 марта 1995 г., JB, 23 июня 1995 г., № 8, 161; и Центральный апелляционный суд, 22 апреля 1997 г., JB, 11 июля 1997 г., № 9, 158. Глава IV, с. 197.

[175] Центральный апелляционный суд, 29 мая 1996 г., NJB, 29 ноября 1996 г., № 3, сс. 1826-1827, см. главу IV, с. 200.

[176] Швейцарский федеральный суд, “P.V., P.V. и M.V. против Остермундигена и Берна”, слушание 27 октября 1995 г., CDDH (97) 19, из “la Semaine judiciaire, revue de jurisprudence”, 1996 г., Женева.

[177] См. среди прочего: Провеа, 1992 г.

[178] См. главу I, с. 23.

[179] ВОЗ, “Глобальная стратегическая программа “Здоровье для всех к 2000 году”, 1981 г., в главе II; ВОЗ, “Словарь терминов”, 1984 г., раздел 1.

[180] Кэмпбелл, 1995 г., с. 5. См. также: главу I, с. 23.

[181] Дэниелс, 1983 г., сс. xxi и 16.

[182] Приоритеты комиссии в области медицинской помощи (Комиссия Даннинга), 1992 г., с. 61.

[183] Определение H. (англ.) Дубоша, в Lakehal, 1991 г., с. 22. См. также главу I, с. 23.

[184] См. сс. 245-246.

[185] ВОЗ, “Глобальная стратегическая программа “Здоровье для всех к 2000-му году”, 1981 г., глава 3, с. 31, парагр. 1.

[186] ВОЗ, “Первичная медицинская помощь”, 1978 г. среди прочего глава 3, парагр. 50. См. также главу II данной книги.

[187] Фейн, 1986 г., с. 209. Фейн называл такие принципы “ориентирами”: “социально приемлемые стандарты, которые должны помочь понять в каждой конкретной ситуации: что и для кого должно быть сделано”.

[188] ВОЗ, “Первичная медицинская помощь”, 1978, глава 2, парагр. 68. Об этих факторах также говорилось в главе III, с. 114.

[189] См. выше, с. 282.

[190] См. выше, с. 282.

[191] Кэмпбелл, 1978 г., с. 48.

[192] Там же, с. 32.

[193] См. с. 282.

[194] Дэниелс, 1983 г., сс. 12-19, цитата на с. 18.

[195] Там же, с. 39.

[196] Уил, 1995 г., с. 834.

[197] Медицинский закон (Международная энциклопедия законов, прил. 6), март 1995 г., “Нидерланды”, сс. 20-21, на с. 23. См. также: Линена, 1994 г., с. 29; Роскэма Эббинга, 1990 г., сс. 84-95, на с. 85. В главе III мы провели разделение между такими факторами, как наличие, степень материальной и другой доступности, а также качество предоставляемых услуг медицинской помощи. Это было сделано для того, чтобы обсудить тему медицинской помощи в контексте процедуры представления докладов Комитету ICЕСХR. Глава III, с. 114.

[198] Хант, 1996 г., сс. 143-145; и Кэмпбелл, 1995 г., сс. 252-258.

[199] Хант, 1996 г., с. 144.

[200] Гарлэнд, 1994 г., с. 212.

[201] Приоритеты комиссии в области медицинской помощи, 1992 г. См. выше, на с. 282.

[202] См. выше, на с. 286, опыт Новой Зеландии.

[203] Приоритеты комиссии в области медицинской помощи (Комиссия Даннинга), 1992 г.

[204] Глава III, с. 115.

[205] См. также: главу III, с. 116.

[206] Idem.

[207] Там же, с. 122.

[208] Как говорил Лекки (Leckie) о концепции “смыслового ядра”, “определения центрального и периферийного содержания гражданских и политических прав человека постоянно менялись. Поиск такой же ясности в отношении экономических, социальных и культурных прав со временем будет только интенсифицироваться и становиться более продуктивным...”. Лекки, 1998 г., с. 60. Буркенс считал, что онтологическое вычленение центральных, стержневых элементов из любого права человека является невозможным, так как смысловое ядро этого права все равно будет меняться вслед за изменениями в обществе. Буркенс, 1971 г., с. 145. См. также: Мюиссен (Meuwissen), 1986 г., сс. 460-461.

[ШТ1]